【提問(wèn)】患者男性，40歲。因下肢水腫3周就診，體檢：血壓160／100mmHg，尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞10～15／HP，血Cr150μmol／L。

【小題1】對(duì)本例診斷和鑒別診斷幫助最大的檢查是

A.血常規(guī)檢查

B.CT檢查

C.腎臟活檢

D.中段尿培養(yǎng)

E.血脂檢查

【回答】學(xué)員jlm2288，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

不同的腎臟病理可以有相同的臨床表現(xiàn)，而不同的臨床表現(xiàn)可以有相同的腎臟病理。臨床蛋白尿及血尿的嚴(yán)重程度絕不能反應(yīng)腎臟病理的嚴(yán)重程度，比如少量蛋白尿或血尿可以是硬化性腎小球腎炎，此時(shí)因絕大多數(shù)腎小球廢棄以致蛋白尿及紅細(xì)胞無(wú)法漏出，故蛋白尿或血尿可以較輕，一旦確診，預(yù)后較差；而大量蛋白尿或血尿可以是微小病變型或輕度系膜增生性腎小球腎炎，適時(shí)干預(yù)，預(yù)后良好。故腎活檢腎臟病理是目前唯一確診腎臟疾病及判斷預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)臨床用藥最重要的客觀依據(jù)。

腎活檢病理檢查指征

隨著腎活檢技術(shù)日益成熟和安全性提高，腎活檢適應(yīng)證明顯放寬，凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，其病因、病理改變性質(zhì)和程度、治療和預(yù)后等問(wèn)題尚未解決或不甚明確者，均為腎活檢適應(yīng)證。腎活檢的主要目的是為了明確診斷和指導(dǎo)治療，因此，不同患者腎活檢臨床意義并不相同。對(duì)診斷和治療都有幫助時(shí)，腎活檢的臨床意義最大，如成人腎病綜合征；有些患者臨床診斷基本明確，但腎活檢對(duì)疾病分型和個(gè)體化治療能提供極大幫助，它的臨床意義也很大，如狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎。腎活檢后絕大部分患者能確定診斷或修正診斷，僅不到2%患者仍不能明確診斷。腎活檢病理檢查指征如下：

（一） 腎病綜合征：腎病綜合征有多種病因和病理改變，特別是成人腎病綜合征，單根據(jù)臨床特征常常難以明確診斷。半數(shù)以上成人腎病綜合征患者腎活檢后修正了診斷和調(diào)整了治療方案。因此，成人腎病綜合征均應(yīng)在腎活檢明確病理類型后選擇治療方案，同時(shí)判斷預(yù)后。兒童腎病綜合征激素治療不敏感或激素依賴時(shí)也應(yīng)及早行腎活檢明確診斷。

（二） 急性、急進(jìn)性腎炎綜合征：多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、血管炎等疾病都可引起血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓（急性腎炎綜合征）或腎功能急劇惡化（急進(jìn)性腎炎綜合征）應(yīng)腎活檢明確病因和病理類型。感染后腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、亢中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎或Goodpasture綜合征雖可依據(jù)臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢查基本可以明確診斷，但腎活檢可以發(fā)現(xiàn)特殊的病理改變、評(píng)估病變的可逆程度和決定治療方案。如狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征時(shí)，腎活檢病理改變除彌漫腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)增生和炎癥外，還可能伴大量新月體、狼瘡性血管病變、膜性腎病、或嚴(yán)重腎小管間質(zhì)病變，這些病理類型的發(fā)病機(jī)制、治療方案和預(yù)后相差很大。ANCA雖然是診斷系統(tǒng)性血管炎的標(biāo)記物，但仍有些血管炎如ANCA陰性的血管炎，或局限于腎臟的血管炎臨床難以識(shí)別，需行腎活檢明確診斷。

（三） 急性腎功能衰竭：腎前性少尿及泌尿道梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭不需通過(guò)腎活檢明確，在多數(shù)情況下急性腎小管壞死可根據(jù)臨床作出正確診斷。腎活檢適用于非急性腎小管壞死、診斷存疑或病程4周以上仍未恢復(fù)者。

（四） 鏡下血尿：以IgA腎病最為常見，但也可以為遺傳性腎病如薄基底膜腎病、Alport綜合征等。由于病因不同，治療和預(yù)后存在很大差異。若伴有高血壓、浮腫，多為局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，是行腎活檢絕對(duì)指征。

（五） 蛋白尿：腎病性蛋白尿（24小時(shí)蛋白定量≥3.5g）是行腎活檢絕對(duì)適應(yīng)征。非腎病性蛋白尿（24小時(shí)蛋白定量＜2g），如臨床提示為彌漫性腎臟損害，也應(yīng)行腎活檢明確診斷，可排除一些早期僅表現(xiàn)為腎臟受累的系統(tǒng)性疾病，如結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、狼瘡性腎炎等；也有一些患者可能為特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化或特發(fā)性膜性腎病，通過(guò)腎活檢確定診斷后可選擇不同的治療方案。

（六） 自身免疫性疾?。簬缀跛械淖陨砻庖咝约膊《伎衫奂澳I臟，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結(jié)締組織病及重疊綜合征少數(shù)狼瘡早期可以腎臟損害為首發(fā)癥狀，系統(tǒng)性損害不明顯，在病程后期才表現(xiàn)出系統(tǒng)性損害及血清學(xué)改變，如不行腎活檢容易誤診。此外，狼瘡性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查往往與腎臟組織學(xué)檢查不平行，因此，狼瘡性腎炎治療方案目前主要取決于腎活檢病理分型及腎臟活動(dòng)和慢性指數(shù)。腎活檢病理也是判斷狼瘡性腎炎預(yù)后最可靠的指標(biāo)。

（七） 糖尿病腎?。旱湫偷奶悄虿∧I病，如糖尿病病程長(zhǎng)，尿檢以蛋白尿?yàn)橹?，同時(shí)伴有糖尿病微血管病變或神經(jīng)病變時(shí)，糖尿病腎病的診斷可不依賴腎活檢，腎活檢相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也較大。約1/3糖尿病患者的腎臟損害可能為非糖尿病腎病，如2型糖尿病合并膜性腎病、IgA腎病或新月體腎炎等。因此，2型糖尿病伴大量蛋白尿、腎病發(fā)展迅速、伴大量血尿或表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征者需行腎活檢。

（八） 慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭是腎活檢相對(duì)禁忌證，但對(duì)輕度腎功能不全、腎臟體積無(wú)明顯縮小，又伴有大量蛋白尿或血尿，或臨床懷疑為繼發(fā)性腎臟疾病但病因不明如淀粉樣變性、輕鏈沉積病等，或需要明確病變可逆程度時(shí)，應(yīng)考慮腎活檢。60%-80%患者經(jīng)腎活檢明確診斷后，予以適時(shí)干預(yù)，長(zhǎng)期預(yù)后大大改善。慢性腎功能不全行腎活檢前應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，糾正出凝血時(shí)間異常，出血風(fēng)險(xiǎn)極低。

（九） 腎移植：腎移植早期發(fā)生腎功能不全，在除外血管疾病和外科并發(fā)癥后，移植腎活檢可明確是否為急性腎小管壞死、急性排異反應(yīng)、神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑腎毒性及其他原因引起的腎功能不全。腎移植后期腎功能不全，移植腎活檢可以明確慢性排異反應(yīng)、神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑腎毒性、復(fù)發(fā)性腎病、或新發(fā)腎小球疾病。無(wú)論是早期還是后期移植腎損害、腎活檢都對(duì)調(diào)整治療起關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。目前提倡腎移植后定期腎活檢，可以及早發(fā)現(xiàn)亞臨床排異反應(yīng)，從而及時(shí)調(diào)整治療。

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