2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試之糖尿病代謝紊亂的變化由醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理

　　急性變化

　　胰島素是一種以促進(jìn)組織合成代謝為主的激素，由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，在肌肉組織，葡萄糖、氨基酸和脂肪酸進(jìn)入肌細(xì)胞減少，糖原合成酶活性減弱，致使糖原合成減少而肌糖原分解加強(qiáng)，肌糖原消失；肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放增多，均加重肌肉的功能障礙，表現(xiàn)為肌無力，體重下降。胰島素和生長(zhǎng)激素對(duì)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成具有協(xié)同作用，而且生長(zhǎng)激素促進(jìn)合成代謝所需要的能量也依賴于胰島素促進(jìn)物質(zhì)的氧化產(chǎn)生。缺乏胰島素的糖尿病患兒，即使體內(nèi)生長(zhǎng)素水平較高，仍可見到生長(zhǎng)遲緩的現(xiàn)象。

　　在脂肪組織，由于攝取葡萄糖受限，由葡萄糖代謝生成的乙酰CoA、NADPH減少。因乙酰CoA羧化酶不被激活，所以脂肪酸和甘油三脂的形成都減少；又由于胰島素／胰高血糖素比值降低，胰島素的抗脂解作用減弱，使脂肪分解作用加強(qiáng)，而有較多的游離脂肪酸入血，同時(shí)也可有體重減輕。

　　在肝中，由于胰島素缺乏，葡萄糖激酶和糖原合成酶的活化受限，使糖原合成減少；但肝糖原分解增強(qiáng)和糖異生加強(qiáng)，使肝釋放出多量葡萄糖，加重血糖水平增高，來自脂肪組織的大量脂肪酸和甘油進(jìn)入肝臟。進(jìn)入肝中的脂肪酸，一部分酯化成甘油三酯，并以VLDL，的形式釋放入血，造成高VLDL血癥；此外LPL（脂蛋白脂肪酶）活性依賴胰島素／胰高血糖素的高比值，糖尿病時(shí)此比值低下，LPL活性降低，VLDL和CM難從血漿清除，因此除VLDL進(jìn)一步升高外，還可以出現(xiàn)高CM血癥，糖尿患者由于存在高脂血癥，所以容易伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。另一部分脂肪酸氧化分解，使乙酰CoA增多，因其不能徹底氧化，進(jìn)而合成膽固醇和酮體增多。

　　上述代謝變化反映在血液中則表現(xiàn)為血糖濃度增高，超出腎閾時(shí)就出現(xiàn)糖尿；高脂血癥為高甘油三脂、高膽固醇、高VLDL的糖尿病性Ⅳ型高脂蛋白血癥，血中游離脂肪酸也增高。酮癥或酮癥性酸中毒是由于肝生成酮體過多，超過肝外組織氧化利用的能力，而使血中酮體升高。出現(xiàn)酮血癥和酮尿癥，酮體中的乙酰乙酸和β-羥基丁酸為中等強(qiáng)度的酸，血漿中的緩沖堿與之反應(yīng)而被消耗，故表現(xiàn)為代謝性酸中毒?；颊哌€可有高鉀血癥，這是由于蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，糖原合成受阻而分解增強(qiáng)以及酸中毒，使鉀由細(xì)胞中釋放所致。此外，由于糖尿病患者血中溶質(zhì)增多（主要為葡萄糖），可有溶質(zhì)性利尿，排出多量液體而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。

　　慢性變化

　　糖尿病時(shí)，腦細(xì)胞中的葡萄糖含量隨血糖濃度上升而增加，葡萄糖在腦細(xì)胞中經(jīng)醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶催化，轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖。山梨醇和果糖不能被腦細(xì)胞利用，又不容易逸出腦細(xì)胞，而在細(xì)胞中積聚，從而造成腦細(xì)胞內(nèi)高滲，當(dāng)突然用胰島素降血糖時(shí)，易發(fā)生腦水腫；同樣，山梨醇和果糖也使神經(jīng)纖維內(nèi)的滲透壓升高，吸水而引起髓鞘損傷，從而影響神經(jīng)傳導(dǎo)，出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)炎；過高的葡萄糖進(jìn)入晶狀體后，轉(zhuǎn)化形成的山梨醇和果糖不能逸出晶狀體，使局部滲透壓增高而吸引水內(nèi)流，水進(jìn)入晶狀體的纖維中導(dǎo)致纖維積水、液化而斷裂，再加上代謝紊亂，晶狀體中的ATP和還原型谷胱甘肽等化合物含量降低，α-晶體蛋白的糖基化等，最終使晶狀體渾濁和腫脹，出現(xiàn)空泡，其中某些透明蛋白質(zhì)變性，聚合或沉淀，導(dǎo)致白內(nèi)障。

　　由于高血糖，使粘多糖合成也增多，患者血中粘多糖濃度可升高，粘多糖在主動(dòng)脈和較小血管中沉積增加，加之高脂蛋白血癥，均可能在動(dòng)脈粥樣硬化病變中起重要作用。

　　過多的葡萄糖促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化，糖化長(zhǎng)壽結(jié)構(gòu)蛋白可以進(jìn)一步反應(yīng)產(chǎn)生進(jìn)行性糖化終末產(chǎn)物（AGE），它溶解度很差，在各種組織形成巨分子，同時(shí)產(chǎn)生交聯(lián)，俘獲可溶性蛋白，使蛋白分解減少，核酸功能異常以及免疫性和組織細(xì)胞毒性增加。毛細(xì)血管基底膜中的膠原蛋白含有更多可結(jié)合糖的羥賴氨酸，使血管基底膜中糖化膠原蛋白合成增多，引起更強(qiáng)的交聯(lián)作用。糖化終末產(chǎn)物與糖化膠原蛋白的進(jìn)一步交聯(lián)，激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，損害對(duì)LDL的清除，使血小板粘附性增加，從而使基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙，引起微血管和小血管病變，如視網(wǎng)膜血管異常，糖尿病腎病等。糖化血紅蛋白還影響其攜氧能力。

　　由于上述變化，糖尿病晚期多并發(fā)血管病變，以心、腦、腎諸器官受累最嚴(yán)重，常出現(xiàn)心、腎功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。此外糖尿病人還易發(fā)生多器官淀粉樣變，如舌、心臟等淀粉樣變。