近年來，隨著對創(chuàng)傷所致代謝改變以及營養(yǎng)支持在多發(fā)性創(chuàng)傷中所起作用的認(rèn)識不斷提高，營養(yǎng)支持已受到臨床醫(yī)師的廣泛重視臨床資料：

　　1 一般資料 本組共15例，男性12例，女性3例，年齡17～44(平均36.5)歲。其中肝破裂合并肋骨骨折、血氣胸3例，行肝破裂修補(bǔ)，血氣胸引流，肋骨骨折胸帶固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前葉切除，左股骨內(nèi)固定；小腸破裂、彌漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小腸段切除，腹腔引流，股骨內(nèi)固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多發(fā)性骨折1例，行脾切除，血氣胸引流，胸帶固定；脾破裂，后腹膜巨大血腫，骨盆骨折2例，行脾切除；小腸破裂，合并脛腓骨骨折1例，行小腸破裂段切除，脛腓骨骨折外固定；脾破裂、腦外傷、顱內(nèi)血腫1例，行脾切除術(shù)；小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血腫2例，行小腸修補(bǔ)，膀胱造瘺；小腸、結(jié)腸多處破裂，后腹膜血腫，骨盆骨折1例，行小腸穿孔修補(bǔ)，右半結(jié)腸切除術(shù)。

　　2 營養(yǎng)支持

　　腸外營養(yǎng) 非蛋白能源根據(jù)病情需要給予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(SSPC)提供，糖脂能量比為2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，選擇7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支鏈氨基酸溶液，并按糖∶胰島素=8∶1加入正規(guī)胰島素；適量給予微量元素Addamel，維生素(Soluvite和Vitaliid)；水與電解質(zhì)按出入平衡供給。所有成分配制成全營養(yǎng)混合液(TNA)，持續(xù)12～14 h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內(nèi)靜脈5例和外周靜脈4例。抗生素等其他藥物另外選擇周圍靜脈途徑輸入。隔日檢測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和血脂，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)、補(bǔ)液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時(shí)間最長9天，最短5天，平均6.5天，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。

　　3.腸內(nèi)營養(yǎng) 根據(jù)病情及胃腸功能恢復(fù)情況，盡早由PN改為EN。本組經(jīng)鼻胃管8例，經(jīng)空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產(chǎn)品)溶液和能全力(Nutricia公司產(chǎn)品)，另4例經(jīng)口服營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持維持到經(jīng)口服可維持基本生理需要為止。平均腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間為10天。

　　4.結(jié)果

　　所有病例在PN期間均無輸液反應(yīng)，無導(dǎo)管感染或其它導(dǎo)管并發(fā)癥；EN期間，無腹脹、脹瀉、腹痛現(xiàn)象發(fā)生。12例在術(shù)后第一天肝功能無異常。3例肝破裂病人，膽紅素平均升高達(dá)201 μmol/L，其中直接膽紅素升高達(dá)97 μmol/L;肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有升高，ALT平均高達(dá)261 U/L，AST為201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)濃度明顯升高，平均為265 mmol/L。血電解質(zhì)以K+變化尤為明顯，平均達(dá)7.1 mmol/L；血糖變化在術(shù)前、術(shù)后不明顯，可能與及時(shí)使用胰島素有關(guān)。在營養(yǎng)液輸注過程中，血脂并無明顯變化。本組痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。

　　5.討論

　　嚴(yán)重創(chuàng)傷常表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。這些代謝改變使機(jī)體對能量、蛋白質(zhì)的需求明顯增加。有研究表明，創(chuàng)傷程度越重，蛋白質(zhì)合成低于分解的情況越嚴(yán)重。整體蛋白質(zhì)分解增加可達(dá)40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本組病例在內(nèi)臟損傷的同時(shí)，還合并各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷，均有不同程度的高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)。有3例病人術(shù)后24 h尿尿素氮濃度上升高達(dá)310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265 mmol/L，血K+平均為7.1 mmol/L，提示有大量組織蛋白的分解。此時(shí)用于手術(shù)、創(chuàng)傷后的恢復(fù)及骨折的愈合的氮量要比非多發(fā)性創(chuàng)傷大得多。若營養(yǎng)支持不當(dāng)，可影響重要臟器功能，并可影響骨折的愈合。因此，我們在PN期間，調(diào)整總氮量為0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、維生素的補(bǔ)充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及維生素應(yīng)2倍于常規(guī)量。如每天給予鋅400 mg，能促進(jìn)傷口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我們在PN中，每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支，并予以維生素C 3～5 g，并注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。我們在術(shù)后2周骨折處攝片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)骨折斷端顯著增生，愈合良好。雖然這些研究的病例數(shù)較少，倘缺乏前瞻性對照研究，但結(jié)果提示恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持促進(jìn)了機(jī)體蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，傷情越重，能量消耗值越高。本組資料中根據(jù)Harris-Bendict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的臨床校正系數(shù)2.0，約每日每千克體重146～188 kJ(35～45 kcal)，從而初步制訂病人的能量需要，為臨床營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。我們的病例資料表明，采用充足的能量補(bǔ)給，才使病人贏得了進(jìn)一步治療的時(shí)間和臟器功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。 醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　曾有實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，長鏈脂肪乳劑體內(nèi)代謝可影響膽紅素代謝，可能機(jī)制是，外源性輸入脂肪乳劑，可導(dǎo)致血漿游離脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再經(jīng)白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)后才能在體內(nèi)氧化代謝〔4〕。而游離脂肪酸就會(huì)與膽紅素發(fā)生競爭結(jié)合，并將膽紅素置換出來。因此，對已存在高膽紅素血癥的病人給予脂肪乳劑補(bǔ)充時(shí)就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳劑對已有肝臟損害的病人并無明顯影響。本組有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出現(xiàn)肝功能損害，ALT和AST分別為261 U/L、201 U/L；總膽紅素201 μmol/L，直接膽紅素97 μmol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間，我們對3例病人進(jìn)行監(jiān)測血脂和肝功能的變化，結(jié)果顯示，膽紅素有明顯下降，肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有顯著改善，提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持，是安全的，但應(yīng)注意定期監(jiān)測血脂和肝功能的變化。