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完善我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的思考

2006-04-14 15:26 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為行業(yè)準入性考試,是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的職業(yè)精神、專業(yè)知識與技能的考試。我國實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已7年,取得了重大成績,衛(wèi)生隊伍的狀態(tài)有了很大改善,但仍有一些尚待解決的問題。為適應醫(yī)學模式的轉變、保持與國際同步發(fā)展、適應我國醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的改革,有必要對現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的標準與考試設計進行相應的調整與改進,以順應時代的進步與國家衛(wèi)生事業(yè)、衛(wèi)生人力資源建設的需求。

  1國際現(xiàn)狀

  作為行業(yè)準入性考試,醫(yī)師資格考試得到了世界各國的普遍采用與認可,也是有關醫(yī)師法律的內容之一。英國、德國等歐洲國家實施醫(yī)師資格考試已有百年,美國實施已80余年,日本和韓國二戰(zhàn)后開始實施。

  以美國為例,其醫(yī)師執(zhí)照考試分為基礎醫(yī)學綜合考試、臨床醫(yī)學綜合考試、臨床能力綜合考試三段,考核重點分別為臨床實踐所需要的基礎醫(yī)學知識、在上級醫(yī)師指導下進行臨床實踐所需要的醫(yī)學知識與技能、獨立進行臨床實踐活動的能力[1]。美國本國醫(yī)學生分別在第2學年末和第4學年參加醫(yī)師資格考試的基礎醫(yī)學綜合考試和臨床醫(yī)學綜合考試,在畢業(yè)實習至少1年后,有資格參加臨床能力綜合考試。也有許多國家采取1次性考試。不論何種方式,其重點是考核考生實際解決問題的能力。

  就考核方式而言,多選題(MCQ)、客觀結構化臨床考核(OSCE)、標準化病人(SP)、計算機病例模擬(CCS)已在各國的醫(yī)師資格考試中普遍使用。而這些考核方式,也正是“全球醫(yī)學教育最基本要求”和“中國本科醫(yī)學教育標準”所共同提倡與推廣的。

  2國內現(xiàn)狀

  我國醫(yī)學生本科階段的學習包括基礎醫(yī)學階段、臨床醫(yī)學階段和實習階段(1年),醫(yī)學生本科畢業(yè)后工作滿1年方可報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

  在我國,執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)學教育的評價方式之一,在考核標準與考試設計上,與發(fā)達國家有差距。我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分為兩部分,即理論考試與技能考試。在時間安排上,先是臨床技能考試后是理論綜合考核。在理論考試內容上,分為基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生相關的人文學科如衛(wèi)生法學、醫(yī)學倫理學。與國外相比,考試科目的涵蓋面更多地局限于專業(yè)學科,如生理學、生物化學、人體解剖學、內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學等,而交叉學科如老年病學、營養(yǎng)學、遺傳學以及急診醫(yī)學、人際交流都少有涉及。此外,在行為醫(yī)學、預防醫(yī)學與健康促進方面,國外的重視程度也高于我國。我國的技能考試起步不久,目前只設3站:病史采集與病例分析、體格檢查與基本操作、人機對話。就考試方式而言,我國多采用口述或書面答題,國外已普遍應用的OSCE、SP和CCS考試尚未在我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中采用。此外,考區(qū)過多、考點分散、考官教學經(jīng)驗缺乏、水平參差不齊、把關不嚴,這些都使臨床技能考核失去了準入性考試的嚴肅性和有效性。

  3思考與建議

  3.1標準

  我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是標準參照考試,應是綜合性考試。目前,我國每年申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人員,大部分是畢業(yè)于醫(yī)學院校的本科生或研究生,其余的是有著長期臨床實踐經(jīng)驗的助理醫(yī)師。從大多數(shù)人的實際情況出發(fā),制定我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準應充分體現(xiàn)《中國本科醫(yī)學教育標準》對畢業(yè)生的要求以及畢業(yè)后的1年臨床實踐。醫(yī)學生畢業(yè)后1年的工作實踐,在醫(yī)學知識方面,更多的是對本科階段,特別是實習階段知識的重復積累和深化;在能力培養(yǎng)方面,更側重于訓練畢業(yè)生獨立處理臨床多發(fā)病、常見病與一般急癥的能力。鑒于上述特點,我們建議制定我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格標準應參照《中國醫(yī)學本科教育標準》所規(guī)定的畢業(yè)生應達到的基本要求[2](包括思想道德與職業(yè)素質11條、知識目標10條、能力目標12條),以此為基礎突出體現(xiàn)一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應具有的職業(yè)素質、專業(yè)知識和臨床技能,著重強調對多發(fā)病、常見病與一般急癥獨立進行臨床實踐活動的能力的要求。提高衛(wèi)生保健服務質量要求從衛(wèi)生人力資源開發(fā)上著眼,因此制定各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的的標準是當前的緊迫任務,這不僅有利于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的水平與素質,也有利于促進我國醫(yī)學教育的發(fā)展和改革。

  3.2考核設計

  目前,我國仍宜確定本科畢業(yè)后經(jīng)1年住院醫(yī)師訓練作為報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格,采用一次性考試,分兩部分:理論綜合筆試和臨床技能考核。現(xiàn)在在考試時間安排上,是先考技能后考理論。但由于技能考核在組織管理、考核要求和內容上還存在不少問題,且技能考核的“通過”率較高,掩蓋了實際存在的不足。因此,有必要改進技能考核并將其放在理論考核之后,合格者方可參加。

  目前的理論綜合筆試,試題仍以知識記憶型為主導,更強調知識的掌握,而不是多學科知識的綜合應用??荚嚨慕Y果,更多地反映了考生應考的記憶能力,而不是其臨床實際工作能力的真實反映。

  美國、澳大利亞等國家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試,出題貼近臨床真實環(huán)境。以考核傳染病“水痘”為例,澳大利亞醫(yī)學理事會(AMC)的試題在介紹簡要病史后,附上患兒的皮疹照片,由考生選擇最合適的答案。在我國的臨床知識考試中,則對皮疹以文字形式描述,考生只要記住了教材內容,就很容易進行選擇。以此類推,這樣考核的結果,考分高的考生可能會背而不會用,不適應臨床的實際需要,也與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的目標相背離。因此,為切實提高我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍的素質,應當盡快將考試題型轉變?yōu)榫C合—應用型,建議此類試題的比例在2006年占50%的基礎上逐步提高。

  在考試內容上,增加交叉學科如老年病學、營養(yǎng)學、遺傳學的內容,以及有關心理學、精神病學、倫理學、循證醫(yī)學、急診醫(yī)學的有關知識。在實際臨床工作中,對上述學科知識有著很高的要求。我們建議,可以單獨出題或在綜合應用試題中有所體現(xiàn),比例以10%為宜。

  臨床技能考核的重點是臨床技能和臨床思維,即應用所學知識獨立地分析、判斷與處理臨床病人的能力。合格的醫(yī)生必須具備良好的職業(yè)技能,這是十分重要的考試內容。首先,應改變現(xiàn)行考試中病史采集以筆試代替口試、體格檢查與技能操作往往以口試代替操作的考核方式,建立完善的臨床客觀結構化考試(OSCE)模式。目前,我國醫(yī)學院校逐步開展以OSCE為基礎的臨床多站考試。多站考試考站數(shù)量和考站任務類型的增加,減少了試題取樣的偶然因素[2]。依據(jù)相關研究,8個SP考站和14個非SP考站即可達到測量的可靠性要求。美國醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段的臨床技能(CS)考試中,使用了11名?12名SP,用時8小時。由于我國每年考生眾多,在沒有專設的國家臨床技能考試中心的情況下,建議在過渡階段,考站可先設置為5站?7站,以后逐年增加。其中,在病史采集部分試點使用1名?2名SP,便于實際操作;在體格檢查部分使用1名?2名模擬病人;在技能操作部分使用1名?2名模擬人。

  考站還應增設計算機病例模擬考核。CCS是以計算機模擬臨床診療工作為出發(fā)點,通過考生與計算機的交互式應答,考查考生在實際臨床工作中分析問題、處理問題的能力。1999年,CCS正式作為美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)的一種手段,應用于考試。目前,其第3階段臨床能力考試中除MCQ外,選用了9道模擬試題,考試用時4小時。我國的CCS題庫正在建設中,過渡期可考慮先使用3道題,題目難度不宜太高,用時1小時。CCS考試內容,在原有的內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學的基礎上應增加急診醫(yī)學、精神病學的內容,特別是急診的病情判斷與緊急處理。

  考慮到資金投入、人員配備等操作層面的問題,我們建議,國家醫(yī)學考試中心依托醫(yī)學院校建立臨床技能考核中心。我國的許多醫(yī)學院校已采用了OSCE的教學評價方式,幾年來取得了寶貴的經(jīng)驗。如充分利用醫(yī)學院校及其附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院的師資隊伍、場地、教學設備,特別是標準化病人庫,技能考試模式改革才能在盡可能短的時間內達到與國際發(fā)展同步的水平。

  我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試起步較晚。當今社會對醫(yī)生提出了更高的要求,成為一名“合格”的醫(yī)生的標準不再是會考試。為此,醫(yī)學教育應當在醫(yī)學生培養(yǎng)方面進行必要的調整,制定出新的標準和準則。同樣,作為成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師一道門檻的醫(yī)師資格考試,必然需要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標準及考試設計進行深入的研究與探索,以期適應時代要求、不斷促進我國衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學教育的發(fā)展。

  立足中國國情,借鑒與學習國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的經(jīng)驗與技術,結合《中國本科醫(yī)學教育標準》,全面、客觀、準確地評價考察考生獨立進行臨床實踐活動的綜合素質與能力,將有助于逐步提高我國醫(yī)師隊伍的總體水平和衛(wèi)生服務質量,并進一步促進我國醫(yī)學教育國際化進程。

  參考文獻

  1中國醫(yī)學教育質量保證體系研究課題組。中國醫(yī)學教育管理體制和學制學位改革研究。

  2高鐳,李曉松,萬學紅等。客觀結構化臨床考試的多元概化模型研究。

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