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原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)-內(nèi)科中級(jí)職稱考試

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一、肝癌自然病程的新概念

本病起病隱匿,但一旦出現(xiàn)癥狀,則發(fā)展很快,過(guò)去認(rèn)為其自然病程約為2-6月,故有“癌王”之稱?,F(xiàn)認(rèn)為其自然病程約為24個(gè)月,近年來(lái)經(jīng)甲胎蛋白普查,早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征,稱為亞臨床肝癌。按肝癌的發(fā)展可分為:

①亞臨床前期,指從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前,患者無(wú)癥狀與體征,臨床難以發(fā)現(xiàn),平均約10個(gè)月左右。

②從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期,患者仍無(wú)癥狀與體征,瘤體約3-5厘米,診斷仍較困難,多屬AFP普查發(fā)現(xiàn),此期平均為8個(gè)月左右。

③一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn),已至中期,此時(shí),病情發(fā)展很快,不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)、中、晚期共約6個(gè)月左右。

肝癌發(fā)展至晚期時(shí),瘤體直徑已達(dá)10厘米左右,難以治愈。

二、中晚期的臨床表現(xiàn)

(一)肝區(qū)疼痛:右上腹疼痛最為常見,為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性,多呈純痛或脹痛,隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān),病變位于肝右葉表現(xiàn)為右季肋區(qū)疼痛,位于肝左葉則表現(xiàn)為劍突下區(qū)痛。如腫瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血、或向腹腔內(nèi)破潰引起腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激所致。

(二)肝臟腫大:肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣鈍而整齊,觸診時(shí)常有程度不等的壓痛,肝癌突出右肋弓下或劍突下時(shí),相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起,如癌腫位于肝的橫膈面,則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大,位于肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及,有時(shí)患者可自己發(fā)現(xiàn)而就診。

(三)血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲,動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈,約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音,此體征頗具診斷價(jià)值,但對(duì)早期診斷意義不大。

(四)門靜脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化,故常有門脈高壓的表現(xiàn),脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成,或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水為晚期表現(xiàn),門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長(zhǎng),腹水一般為漏出液,血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致,亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。

(五)黃疸:常在晚期出現(xiàn),多由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來(lái)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細(xì)胞損害而引起。

(六)惡性腫瘤的全身表現(xiàn):患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

發(fā)熱相當(dāng)常見、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5-38℃左右,也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱。表現(xiàn)可似肝膿腫,但發(fā)熱前不伴有寒戰(zhàn),應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎,因抵抗力減低并發(fā)其它感染有關(guān)。

(七)伴癌綜合癥:部分患者表現(xiàn)為:

①低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多,肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì),腫瘤貯存糖原過(guò)多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細(xì)胞刺激因子而使血糖降低。

②紅細(xì)胞增多癥。其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致,約10%患者出現(xiàn)此征。

③高鈣血癥,其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān),肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同,后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別,肝癌伴發(fā)高血鈣癥時(shí),可出現(xiàn)高血鈣危象,如嗜睡、精神異常、昏迷等,常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移,

④其它:尚可出現(xiàn)肝卟啉癥;異常纖維蛋白原血癥;血小板增多癥;高脂血癥等。

(八)轉(zhuǎn)移灶癥狀:如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移,可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

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