1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組10例，男4例，女6例，平均年齡（54.8±9.8）歲。其中乙肝后肝硬化，門(mén)靜脈高壓癥合并脾腫大伴脾亢8例，藥物性肝硬化、血吸蟲(chóng)肝硬化各1例，術(shù)前B超脾臟大?。ɡ呦滦睆剑?7.2±4.0）cm.

　　1.2  治療方法  本組患者均在氣管插管麻醉下行原位脾切除，手術(shù)的關(guān)鍵在于保持脾臟在原位狀態(tài)下斷離胃短血管和脾門(mén)血管，然后分離周圍組織，最后完整地切除脾臟。其中1例合并膽囊結(jié)石同期行膽囊切除術(shù)，2例食管靜脈曲張嚴(yán)重行聯(lián)合門(mén)奇靜脈斷流術(shù)（1例Hassb術(shù)，1例Sugiura術(shù)）。

　　1.3  結(jié)果  本組10例，無(wú)術(shù)中和術(shù)后死亡，術(shù)中平均出血（581.2±683.4）ml，共2例輸血，平均輸血（100±213.8）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間（18.6±9.0）天，1例出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，給予支持、輸注白蛋白等內(nèi)科治療后痊愈。未有出血、靜脈血栓、胰瘺、胃瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2  術(shù)前護(hù)理

　　2.1  心理護(hù)理  本組患者均病程反復(fù)，患者常有多次求診的經(jīng)歷，其中1例藥物性肝硬化患者先后出現(xiàn)6次消化道出血，而且需手術(shù)治療，致使患者情緒低落，懷疑自己的疾病難以治愈，失去生活信心，產(chǎn)生焦慮、怨恨、自暴自棄等情緒。給患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)，原位脾切除的優(yōu)勢(shì)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　2.2  營(yíng)養(yǎng)支持  評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，低蛋白血癥是圍手術(shù)期預(yù)后不良的一項(xiàng)重要指標(biāo)[2]，有報(bào)道，低蛋白血癥患者的感染明顯增加。本組患者均有不同程度的低蛋白血癥，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)是最大限度地補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素等，以維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫功能和組織修復(fù)的需要。我們針對(duì)患者的條件采用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、多種氨基酸、白蛋白等輸注補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

　　2.3  出血和感染的防治  本組患者血白細(xì)胞均低于正常值[（1.20~3.72）×10⁹/L]。血小板減少[（40~90）×10⁹/L]，故患者極易出血和感染，護(hù)理上做好觀察和健康教育，也是護(hù)理上不可忽視的重要環(huán)節(jié)，定期測(cè)體溫、血常規(guī)和凝血功能變化，囑患者忌食帶刺帶骨的食物，防碰撞、外傷，刷牙要輕柔，注射部位用無(wú)菌棉球按壓5min以上，注意保暖，防止感冒。并予手術(shù)前30min靜脈推注羅氏芬2.0g，這樣可使抗生素在細(xì)菌未進(jìn)入機(jī)體之前即可在血液循環(huán)和組織創(chuàng)口內(nèi)達(dá)到足夠的濃度，有效地抵御侵入細(xì)菌，起到預(yù)防感染的作用。

　　2.4  術(shù)前準(zhǔn)備  術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管。插入胃管時(shí)先涂適量潤(rùn)滑劑，動(dòng)作輕柔以免損破曲張靜脈而引起大出血，術(shù)前備血600~800ml.

　　3  術(shù)后護(hù)理

　　3.1  出血觀察  多發(fā)生術(shù)后當(dāng)日或48h內(nèi)，最常見(jiàn)的原因?yàn)殡趺婊蚝蟾鼓^(qū)滲血，或脾蒂結(jié)扎線脫落。（1）生命體征的監(jiān)測(cè)。術(shù)后對(duì)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)2天，持續(xù)吸氧2天，以提高肝細(xì)胞的氧供。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓偏低，收縮壓在82~96mmHg，舒張壓在45~60mmHg，心率在68~90次/min，但患者的面色及四肢末梢色澤均正常，腹腔引流管無(wú)活動(dòng)性出血，考慮為硬膜外鎮(zhèn)痛泵引起的低血壓，48h拔除鎮(zhèn)痛泵后血壓恢復(fù)至正常范圍。（2）嚴(yán)密觀察膈下引流管引流出液體的量、顏色和性質(zhì)，如果術(shù)后3h內(nèi)出血＞200ml/h，或＞1000ml/d，表示有活動(dòng)性出血。同時(shí)應(yīng)重視患者的主訴，觀察腹部有無(wú)壓痛。本組患者第一天引流量為100~300ml，術(shù)后第二天為50~100ml，術(shù)后第三天＜40ml或無(wú)，顏色由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為淡紅，無(wú)滲血時(shí)拔除引流管，本組無(wú)腹腔出血。（3）為了防止應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)觀察胃腸減壓的顏色和性質(zhì)，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始靜脈滴注西咪替丁0.8g bid，或洛賽克40mg bid，共5天。

　　3.2  預(yù)防感染  肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者由于免疫功能低下，很容易繼發(fā)術(shù)后感染，所以必須預(yù)防感染的發(fā)生，主要措施：（1）盡量把患者安置在單人病房，病室內(nèi)空氣保持暢通，溫濕度適宜，嚴(yán)格控制陪護(hù)人員。（2）術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素。（3）嚴(yán)密觀察體溫的變化，一般認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱與網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能下降有關(guān)，也可以由腹腔內(nèi)殘血吸收有關(guān)，本組患者1周內(nèi)體溫波動(dòng)在38℃~38.5℃之間，其中7例排除胸腔積液、膈下感染，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚵愿哂谡?，考慮為脾熱，經(jīng)抗生素治療7~10天體溫正常無(wú)波動(dòng)，1例B超檢查為左側(cè)胸腔積液，給予營(yíng)養(yǎng)支持，輸注白蛋白等內(nèi)科治療后治愈。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　3.3  預(yù)防靜脈血栓  靜脈血栓是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致門(mén)靜脈栓塞和肺栓塞。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1、3、5、7天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板的變化，尤其是術(shù)后3~5天，血小板升至高峰[3]，故我們采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理原則預(yù)防靜脈血栓的形成。（1）術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助患者做下肢活動(dòng)，鼓勵(lì)患者術(shù)后3天下床活動(dòng)。（2）觀察患者體溫、肢體有無(wú)腫脹、疼痛、充血、局部壓痛等癥狀。（3）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過(guò)60×10⁹/L，應(yīng)立即給予使用阿司匹林等抗凝藥物。本組1例患者血小板持續(xù)升高至82×109/L后加用華法令、潘生丁等治療，血小板逐漸下降到正常水平。

　　3.4  出院指導(dǎo)  門(mén)靜脈高壓癥患者的出院指導(dǎo)極為重要，醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理囑患者生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)；飲食宜少量多餐，避免粗糙刺激性食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，戒煙酒；保持樂(lè)觀的心理狀態(tài)，避免緊張抑郁等不良情緒；指導(dǎo)患者（家屬）掌握出血先兆和基本觀察方法。

　　4  討論

　　國(guó)內(nèi)原位脾切除的概念最早是由解放軍302醫(yī)院的孫文兵等于2003年10月提出[4]。我科也從2003年9月開(kāi)始對(duì)門(mén)靜脈高壓癥巨脾患者行原位脾切除。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)：（1）脾胃區(qū)自發(fā)性門(mén)腔分流通道形成，脾臟周圍粘連甚密。（2）胃短血管增多增粗，范圍擴(kuò)大。（3）脾血管迂曲，脆性增加。（4）脾門(mén)增寬，胰尾與脾臟距離縮短。雖然原位脾切除有效地保護(hù)了胃底和胰尾等重要結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)方法可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。但門(mén)靜脈高壓癥巨脾患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍很大，對(duì)護(hù)理要求高，我科開(kāi)展次手術(shù)的時(shí)間不長(zhǎng)，僅積累了10例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，但充分體會(huì)到針對(duì)此類患者做好圍手術(shù)期的護(hù)理仍是整個(gè)治療中的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的預(yù)防和治療措施，提高手術(shù)療效，減輕了臨床護(hù)理工作量，縮短了術(shù)后住院日，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。