新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）解讀！

2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱“診療方案第五版”，現將主要內容解讀如下。

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現了此類病例。目前報告的病例多數有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現無武漢旅行史病例。現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。

試行第五版內容包括冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫(yī)院感染控制等內容。

第一，冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發(fā)現的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。

冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應避免使用含有氯己定的手消毒劑。

第二，流行病學特點。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源?！?/p>

第三，臨床表現。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等?！睆娬{“輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現?！?/p>

實驗室檢查增加“部分患者可出現肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高?！焙汀氨茄适米印⑻?、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸?！?/p>

胸部影像學的早期呈現多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

第四，病例診斷根據湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。

湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。基于已經發(fā)現沒有明確流行病學史的確診病例，故將“無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档?，或淋巴細胞計數減少。）”也納入疑似病例進行排查。確診病例診斷標準沒變（需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。）

湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標準修改為：無論有沒有流行病學史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档停蛄馨图毎嫈禍p少”這2條臨床表現，便可考慮為疑似病例。相當于疑似病例標準放寬了。疑似病例具有肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標準沒變。

第五，臨床分型。根據是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。）

第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現、胸部影像學難以鑒別，需依靠病原學檢測來區(qū)分。

第七，病例的發(fā)現、報告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

湖北以外其他省份，病例的發(fā)現與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強調轉運要確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。

針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應當立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

第八，治療包括隔離、對癥支持，同時密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。

危重癥病例應盡早收入ICU治療。

抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

抗病毒治療：增加“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法?！?在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，以及和其它藥物的相互作用。

重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒，應加強心理疏導。

病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細胞因子檢測。”

呼吸支持：(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。強調“若短時間（1-2小時）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣?！?3)有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。

其他治療措施：可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3——5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1——2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復期血漿治療；對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術。

關于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，可參照推薦的方案進行辨證論治。

第九，解除隔離和出院標準。在“體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉”基礎上，增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

第十，轉運原則。為保證轉運安全，運送患者應使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。

來源：國家衛(wèi)生健康委員會官網

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