女，31歲。干咳伴發(fā)熱2個(gè)月。
患者2個(gè)月前無明確誘因出現(xiàn)干咳和發(fā)熱，體溫37.5℃-38.3℃，發(fā)熱多余午后出現(xiàn)，體溫可自行下降，但不能降至正常，伴乏力，食欲減退、盜汗。無畏寒、寒戰(zhàn)。無呼吸困難、胸痛、咯血。先后多次口服感冒藥（具體不詳），療效甚微，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診“肺炎”，給予“頭孢類”抗生素治療（具體不詳），病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)病以來，精神、睡眠及大小便無明顯異常，體重下降2kg，無傳染病和禽類接觸史。不嗜煙酒。未婚，月經(jīng)史無特殊。父母健在，無遺傳病家族史。
查體：T 37.9℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 126/68mmHg。慢性病容，瘦長體型，皮膚無皮疹、黃染。甲狀腺不大。頸靜脈無怒張。氣管居中。右上肺呼吸音較低，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟、腹部及其他查體未見明顯異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 3.8×1012/L，Hb 102g/L，WBC 7.4×109/L，L 0.42，N 0.55，PLT 272×109/L；ESR 54mm/h。
胸部X線片：如下圖，右上肺大片高密度不均勻影，有小空洞形成。
【參考解析】
一、初步診斷（4分）
右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核（僅答“肺結(jié)核”得3分）。（4分）
二、診斷依據(jù)（5分）
1.青年女性?？人?、午后低熱，常規(guī)抗菌藥物治療無效。近期體重下降。（1.5分）
2.右上肺呼吸音低。（0.5分）
3.胸部X線片見右上肺大片高密度不均勻影，小空洞形成。（2分）
4.血常規(guī)示貧血，ESR明顯加快。（1分）
三、鑒別診斷（4分）
干咳伴發(fā)熱2個(gè)月
1.肺炎。（1分）
2.肺膿腫。（1分）
3.肺癌。（1分）
4.支氣管擴(kuò)張癥。（1分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.病原學(xué)檢查 痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色。（1分）
2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰涂片找癌細(xì)胞。（0.5分）
3.結(jié)核抗體，血清腫瘤標(biāo)志物，肝、腎功能。（1分）
4.PPD試驗(yàn)或T-SPOT試驗(yàn)。（0.5分）
5.必要時(shí)行胸部CT。（1分）
6.必要時(shí)行支氣管鏡檢查。（1分）
五、治療原則（4分）
1.呼吸道隔離。（1分）
2.按照“早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”的原則執(zhí)行抗結(jié)核治療（僅答“抗結(jié)核治療”得一分）。（2分）
3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，防止相關(guān)并發(fā)癥。（1分）
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