病例分析
病歷摘要
男性，72歲。反復咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。
患者20年前無明確誘因出現咳嗽，咳白色黏痰，量約5～10ml/日，無痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、無胸痛、呼吸困難，無雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳袪痰藥物，癥狀可逐漸緩解。此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現活動后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”，呼吸困難逐漸加重。2天前，患者受涼后再次出現咳嗽、咳黃白色黏痰，呼吸困難加重，稍活動即感氣短，無胸痛及雙下肢水腫?？诜安鑹A”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無明顯緩解。本次發(fā)病以來，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，體重無變化。否認高血壓、心臟病及糖尿病病史。否認傳染病接觸史。吸煙25年，20支/日，已戒3年。偶飲酒。無遺傳病家族史。
查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。淺表淋巴未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺。頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：動脈血氣分析（氧流量2L/min）：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L。
心電圖：竇性心律，電軸右偏。
要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
(1)初步診斷（本題滿分4.00分）
(2)診斷依據（本題滿分6.00分）
(3)鑒別診斷（本題滿分4.00分）
(4)進一步檢查（本題滿分4.00分）
(5)治療原則（本題滿分4.00分）
答案即為試題的得分點。答題中，寫超出得分點的內容，不得分也不扣分。漏掉得分點時，產生扣分；命中得分點時，則得到對應分數。由此原則建議大家在實際考試當中，應盡量多寫，避免漏掉得分點產生扣分。
初步診斷
（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重
（2）Ⅱ型呼吸衰竭
【該題針對“呼吸系統-慢性阻塞性肺疾病”知識點進行考核】
診斷依據
（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重
①老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史。
②長期反復咳嗽、咳痰，秋冬季明顯，進行性呼吸困難，止咳袪痰及抗感染治療有效。
③查體：肺氣腫體征（桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱），雙肺散在哮喘音及濕性啰音。
④肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭
①慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困難。
②動脈血氣分析示：低氧血癥（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg。
【該題針對“呼吸系統-慢性阻塞性肺疾病”知識點進行考核】
鑒別診斷
（1）支氣管哮喘
（2）支氣管擴張
（3）肺結核
【該題針對“呼吸系統-慢性阻塞性肺疾病”知識點進行考核】
進一步檢查
（1）血常規(guī)，血電解質，血糖、肝、腎功能。
（2）痰病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰涂片抗酸染色）。
（3）胸部X線片（或胸部CT）。
（4）超聲心動圖。
（5）病情平穩(wěn)后復查肺功能。
【該題針對“呼吸系統-慢性阻塞性肺疾病”知識點進行考核】
治療原則
（1）持續(xù)低流量吸氧，止咳、袪痰。
（2）廣譜抗生素抗感染治療。
（3）聯合使用支氣管舒張劑+糖皮質激素平喘治療。
（4）必要時機械通氣。
（5）健康教育。
【該題針對“呼吸系統-慢性阻塞性肺疾病”知識點進行考核】
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