臨床助理醫(yī)師胸腔積液考點：胸水性質的鑒別，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第九章　胸腔積液

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。正常情況下胸腔內有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，則導致胸腔積液。依據胸腔積液的液體性狀可分為：漿液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、膿性（膿胸）。

一、病因與發(fā)病機制

【經典例題1】

導致肝硬化患者出現胸腔積液的主要原因是

A.胸膜炎

B.真菌感染

C.門靜脈高壓

D.充血性心力衰竭

E.低蛋白血癥

［參考答案］1.E

【敲黑板】

胸水產生因素

1.靜水壓增高（毛細血管血壓）——漏出液

常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎

2.膠體壓下降（蛋白低）——漏出液

常見于肝病、腎病

3.通透性增加（胸膜破壞）——滲出液

炎癥、腫瘤

4.淋巴管回流障礙

5.臟器損傷

二、臨床表現

1.癥狀　除原發(fā)疾病的癥狀外，其表現與積液量的多少有關。積液＜300ml時癥狀可不明顯或有刺激性咳嗽、胸痛等；＞500ml時呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有心悸、咳嗽和胸痛。如胸腔積液不斷增多，使臟、壁兩層胸膜間距增大，胸痛反而會緩解甚至消失。

2.體征　少量積液體征不明顯或表現為呼吸運動減弱、胸膜摩擦音/摩擦感陽性。中至大量積液時，患側胸廓飽滿，呼吸運動受限，頻率淺快，語顫減弱；叩診積液區(qū)可為濁音或實音；聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方可聞及支氣管呼吸音。

三、實驗室和其他檢查

1.胸腔積液檢查

【知識鏈接】

2.胸部X線檢查　少量積液主要表現為肋膈角變鈍。積液量增多后可見致密影的上緣呈“向外向上”的弧形陰影。大量積液時氣管和縱隔向健側移位。

3.超聲檢查　首選檢查?？擅鞔_有無胸腔積液，還可用于積液定位、引導胸膜穿刺等。

4.胸膜活檢　對常見的腫瘤、結核及肉芽腫性疾病具有病因診斷意義，感染性疾病還可對標本做培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向的患者則不宜做胸膜活檢。

5.胸腔鏡或開胸活檢　臨床對上述檢查仍難以確診時，如無禁忌證可考慮行胸腔鏡或開胸活檢。

【經典例題2】

胸水性質的鑒別下列哪項最重要

A.胸腔積液的pH測定

B.胸腔積液常規(guī)檢查

C.胸腔積液中膽固醇結晶

D.胸水的蛋白定性檢測

E.胸腔積液中紅細胞數

［參考答案］2.B

【敲黑板】

1.最有價值的檢查　是胸腔穿刺后——抽出胸水進行常規(guī)檢查。

2.滲出液總體特點?、賰群锒?，比重＞1.018；細胞＞500×10⁶/L；蛋白＞30g/L；②破壞導致消耗大（葡萄糖低），產酸多（pH低）。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷　胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。

（1）確定有無胸腔積液：超聲探測、胸部CT檢查可確定有無胸腔積液。

（2）確定胸腔積液性質：診斷性胸腔穿刺抽出液通過常規(guī)檢測，可確定積液是滲出液還是漏出液。

（3）尋找胸腔積液的病因：引起胸腔積液病因很多。

2.鑒別診斷　胸腔積液病因的鑒別診斷最重要的是區(qū)別良性胸腔積液還是惡性胸腔積液。

（1）良性胸腔積液：結核性胸腔積液最常見。其診斷條件：①結核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕等；②呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、咳嗽、胸痛；③實驗室檢查：胸水為滲出液、淋巴細胞增多為主；ADA＞50U/L；④病理檢查提示結核性肉芽腫或胸水培養(yǎng)有結核菌；⑤診斷性抗結核治療：癥狀緩解、胸水吸收。

（2）惡性胸腔積液：①原因：原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤、肺癌、乳腺癌及其他部位惡性腫瘤胸膜轉移所致；②臨床表現：胸水生長速度快，積液量大，常出現呼吸困難，胸液呈血性；③診斷：胸液中腫瘤細胞標志物顯著升高（CEA＞2μg/L或胸液/血清CEA＞1,強烈提示為惡性胸液）或胸膜活檢組織學及原發(fā)腫瘤的發(fā)現有確診意義。另LDH＞500U/L也提示惡性腫瘤或細菌感染。

五、治療原則

1.一般治療　休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

2.抽液治療　大量胸腔積液抽2～3次/周，直至胸液完全消失。

3.抽液并發(fā)癥

（1）復張后肺水腫：①有胸腔穿刺抽液史；②癥狀：氣促、劇烈咳嗽伴大量泡沫痰；③查體：聽診雙肺滿布濕啰音；④輔助檢查：低氧血癥、胸片提示肺水腫征；⑤處理：立即吸氧，控制液體攝入量；適量給予糖皮質激素、利尿藥。糾正酸堿平衡紊亂，必要時機械通氣。

（2）胸膜反應或過敏反應：常在抽液過程中發(fā)生。①主要表現為：頭暈、心悸、面色蒼白、脈細數、四肢涼；②處理：立即停止抽液，囑患者平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。

4.抗結核治療，同肺結核治療。

5.糖皮質激素　只在結核中毒癥狀重、大量胸腔積液致呼吸困難時應用。代表藥物：波尼松，口服，待癥狀控制后逐漸緩慢減量以避免反跳現象，療程4～6周。

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