臨床助理醫(yī)師風(fēng)濕免疫性疾病考點(diǎn):系統(tǒng)性紅斑狼瘡,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第四篇 風(fēng)濕免疫性疾病
【考情解密】
【考點(diǎn)直擊】
【易錯(cuò)考點(diǎn)摘要】
【復(fù)習(xí)策略】
風(fēng)濕免疫性疾病是所有臨床專業(yè)課中,病種最少的一個(gè)單元。一共就4個(gè)?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)。核心考點(diǎn)明確,每年命題點(diǎn)也集中。認(rèn)真復(fù)習(xí),全部得分點(diǎn)都可以搞定。
我們的順序(TANG):跳過(guò)總論,先復(fù)習(xí)各論。
第一章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
①青年女性多見(jiàn);②主要特點(diǎn):多系統(tǒng)損害、多種自身抗體存在;③病情緩解和急性發(fā)作交替發(fā)生。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
1.病因 遺傳、雌激素、環(huán)境。
2.發(fā)病機(jī)制 自身免疫反應(yīng)。自身抗體(詳見(jiàn)后述)。
二、臨床表現(xiàn)
1.全身 疲倦、乏力、體重下降,約90%發(fā)熱。
2.皮膚與黏膜 80%有皮膚損害,包括蝶形紅斑(最具有特征性)、盤(pán)狀紅斑、甲周紅斑、指端缺血等,光過(guò)敏、網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。
3.漿膜炎 胸膜炎、心包炎、腹膜炎。
4.關(guān)節(jié)和肌肉 關(guān)節(jié)痛和肌痛常見(jiàn)癥狀;手指、腕、膝、踝關(guān)節(jié),伴腫脹,骨破壞少見(jiàn);10%因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccoud關(guān)節(jié)病,特點(diǎn):可復(fù)性非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位;小部分出現(xiàn)股骨頭壞死。
5.腎臟 幾乎所有患者都有病理變化。約60%有臨床表現(xiàn);尿毒癥是常見(jiàn)死因之一。
6.心血管 心包炎,但不會(huì)發(fā)生心臟壓塞;可出現(xiàn)瓣膜贅生物——Libman-Sack內(nèi)膜炎;心肌損害或冠狀動(dòng)脈受累;嚴(yán)重者——心律失常、心肌梗死、心力衰竭,甚至死亡。
7.肺 胸腔積液,肺實(shí)質(zhì)炎癥、肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血(病情兇險(xiǎn),病死率高)。
8.神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡。頭痛、癲癇、性格改變、記憶力減退、認(rèn)知障礙;重者腦血管意外、昏迷。
9.血液系統(tǒng) 血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少,10%為溶血性貧血。
10.抗磷脂抗體綜合征 血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。
11.干燥綜合征 約30%。
12.其他?。私猓┢⒋螅晦D(zhuǎn)氨酶異常,可為自身免疫性肝炎;累及平滑肌——嘔吐、腹瀉、尿潴留;累及視神經(jīng),或?qū)е乱暰W(wǎng)膜血管炎;無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。
【敲黑板】
8個(gè)主要癥狀:
臉上長(zhǎng)斑口腔爛;漿膜關(guān)節(jié)發(fā)了炎;對(duì)光過(guò)敏得癲癇;最嚴(yán)重是腎病變。
三、診斷(標(biāo)準(zhǔn))與鑒別診斷
1.SLE分類標(biāo)準(zhǔn)——美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì),1997年。
(1)頰部紅斑:兩顴部位的固定紅斑。
(2)盤(pán)狀紅斑:片狀,周邊高起于皮膚,可有脫屑、色素脫失和萎縮。
(3)光過(guò)敏:日光照射后出現(xiàn)皮疹,或原有皮疹加重。
(4)口腔潰瘍:口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無(wú)痛性。
(5)關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)疼痛或伴腫脹,但極少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。
(6)漿膜炎:胸膜炎或心包炎。
(7)腎臟病變:尿蛋白(+++)或大于0.5g/24h,或出現(xiàn)管型尿。
(8)神經(jīng)病變:癲癇發(fā)作或精神病樣表現(xiàn),除外藥物或代謝紊亂。
(9)血液系統(tǒng)受累:溶血性貧血,或白細(xì)胞減少,或血小板減少。
(10)免疫學(xué)異常:抗Sm抗體,或抗dsDNA抗體,或抗磷脂抗體陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性中一項(xiàng)陽(yáng)性)。
(11)抗核抗體陽(yáng)性。
符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者,在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后,可診斷SLE。
2.鑒別診斷 ①類風(fēng)關(guān);②各種皮炎;③癲癇病、精神??;④特發(fā)性血小板減少性紫癜;⑤原發(fā)性腎小球腎炎;⑥原發(fā)性干燥綜合征。
【敲黑板】
SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)——8+3【TANG】
所謂難點(diǎn),是用來(lái)被攻克的!
四、免疫學(xué)檢查
1.抗血小板抗體、抗紅細(xì)胞抗體 血小板減少、溶血性貧血。
2.抗雙鏈DNA抗體 與狼瘡腎炎密切相關(guān)(免疫復(fù)合物沉積在腎臟)。
3.抗SSA抗體 經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒心臟——新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯。
4.抗磷脂抗體 血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。
五、治療
控制疾病活動(dòng)和維持緩解兩個(gè)階段。
1.一般治療
(1)避免陽(yáng)光直接照射。
(2)急性期應(yīng)休息。
(3)積極控制感染。
(4)治療并發(fā)癥。
2.藥物
(1)糖皮質(zhì)激素:潑尼松為主要藥物。
1)起始劑量:0.5~1mg/(kg·d),晨起頓服,通常服藥3~4周病情逐漸穩(wěn)定。
2)減量:之后以每1~2周減10%的速度緩慢減量,減至<0.5mg/(kg·d)后,減藥速度宜進(jìn)一步減慢。
3)維持劑量:<10mg/d。
4)激素沖擊療法:甲潑尼龍500~1000mg,靜滴每天一次,連用3~5天為一療程。
用于:急性重癥SLE,如:①急進(jìn)性腎衰竭;②重癥神經(jīng)精神狼瘡;③嚴(yán)重溶血性貧血。
(2)免疫抑制劑:病情嚴(yán)重者需要激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療。加用免疫抑制劑有利于更好的控制SLE活動(dòng),減少激素用量并減少SLE復(fù)發(fā)。
1)環(huán)磷酰胺:口服、嚴(yán)重可靜脈沖擊。
2)抗瘧藥:硫酸羥氯喹?;A(chǔ)用藥,對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛等輕型患者有效。
3)嗎替麥考酚酯:狼瘡腎炎誘導(dǎo)期和維持期治療的首選。
4)硫唑嘌呤:中等度嚴(yán)重病例或維持治療;
5)環(huán)孢素。
(3)生物制劑:新型藥物。
1)利妥昔單抗:抗CD20單克隆抗體,直接清除外周血中的B淋巴細(xì)胞,減少抗體產(chǎn)生。
2)貝利尤單抗【2021新增】:針對(duì)BAFF(B細(xì)胞共刺激分子):阻止B細(xì)胞活化,用于輕中度SLE治療,減少?gòu)?fù)發(fā)。
(4)其他:靜注大劑量免疫球蛋白(IVIg)、血漿置換、人造血干細(xì)胞移植。
【敲黑板】
小結(jié):SLE的治療
1.激素 潑尼松、甲波尼龍(沖擊)。
2.免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺、氯喹(基礎(chǔ)),嗎替麥考酚酯(狼瘡腎)、環(huán)孢素、硫唑嘌呤。
3.生物制劑?、倮孜魡慰梗–D20單抗);②貝利尤單抗(BAFF)
【經(jīng)典例題1】
女性,20歲。發(fā)熱2個(gè)月,近一周來(lái)兩面頰出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑、手指關(guān)節(jié)紅腫,化驗(yàn):血紅蛋白90g/L,白細(xì)胞3.0×109/L,尿蛋白(+++),抗dsDNA抗體陽(yáng)性,首先考慮的診斷是
A.風(fēng)濕熱
B.慢性腎炎
C.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
E.缺鐵性貧血
【經(jīng)典例題2】
下列在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最具有標(biāo)記性意義的抗體是
A.抗RNP抗體
B.抗Jo-1抗體
C.抗Scl-70抗體
D.抗Sm抗體
E.抗雙鏈DNA抗體
【經(jīng)典例題3】
系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)是
A.育齡女性多發(fā)
B.皮膚黏膜與關(guān)節(jié)表現(xiàn)
C.腎炎
D.貧血
E.漿膜炎
【經(jīng)典例題4】
女性,30歲。雙腕和膝關(guān)節(jié)疼痛,伴高熱3個(gè)月。曾有癲癇樣發(fā)作一次。心臟超聲示中等量心包積液,X線胸片示右側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī):HGb、WBC和血小板下降。尿蛋白(+++),多種抗生素治療無(wú)效,首先考慮的診斷是
A.腎小球腎炎急性發(fā)作
B.惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移
C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
D.再生障礙性貧血
E.結(jié)核性胸膜炎和心包炎
【經(jīng)典例題5】
下列哪種自身抗體對(duì)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡最有價(jià)值
A.抗Sm抗體
B.抗SSA抗體
C.抗核抗體
D.抗Scl-70抗體
E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體
【經(jīng)典例題6】
確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡最有價(jià)值的自身抗體是
A.ANA
B.抗SSB抗體
C.抗RNP抗體
D.抗SSA抗體
E.抗dsDNA抗體
【經(jīng)典例題7】
女性,35歲。確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡,經(jīng)潑尼松50mg/d治療1個(gè)月病情穩(wěn)定,隨后激素逐漸減量,至潑尼松25mg/d時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.4℃。對(duì)鑒別發(fā)熱原因意義不大的檢查是
A.血沉
B.補(bǔ)體
C.抗雙鏈DNA抗體
D.血培養(yǎng)
E.血常規(guī)
【經(jīng)典例題8】
女性,20歲。雙下肢水腫伴口腔潰瘍半年,24小時(shí)尿蛋白定量4g,ANA 1:320,抗dsDNA抗體陽(yáng)性。最可能的診斷是
A.干燥綜合征
B.系統(tǒng)性硬化病
C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
D.原發(fā)性腎小球腎炎
E.系統(tǒng)性血管炎
【經(jīng)典例題9】
女性,34歲。近2個(gè)月中度發(fā)熱,全身肌痛,四肢關(guān)節(jié)腫痛,口腔潰瘍。尿常規(guī)示紅細(xì)胞(+),蛋白(++)。
(1)免疫學(xué)檢查最可能出現(xiàn)下列哪種抗體
A.抗核抗體
B.類風(fēng)濕因子
C.抗Scl-70抗體
D.抗Jo-1抗體
E.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體
(2)首先考慮的診斷是
A.皮肌炎
B.敗血癥
C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
E.急性腎小球腎炎
(3)為緩解病情,首選的治療藥物是
A.非甾體抗炎藥
B.糖皮質(zhì)激素
C.抗生素
D.鎮(zhèn)痛藥
E.抗瘧藥
[參考答案]1.D;2.D;3.B;4.C;5.A;6.E;7.D;8.C;9.A、D、B
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以上是”臨床助理醫(yī)師風(fēng)濕免疫性疾病考點(diǎn):系統(tǒng)性紅斑狼瘡“的內(nèi)容,希望對(duì)考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^(guò)2021年臨床助理醫(yī)師考試。