消化道大出血臨床表現(xiàn)——臨床助理醫(yī)師考試資料，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二十五章　消化道大出血

一、上消化道出血（屈氏韌帶以上）

屈氏韌帶（TANG補(bǔ)充）即十二指腸懸韌帶：固定于腹后壁，將小腸提起并固定在腹后壁。以此為標(biāo)志，分為：①上：口腔、咽、食管、胃、十二指腸；②下：空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸。

1.病因

（1）消化性潰瘍。

（2）食管胃底靜脈曲張破裂。

（3）急性糜爛性出血性胃炎。

（4）胃癌。

（5）膽道出血（TANG，補(bǔ)充）。

【敲黑板】

楊門爛，挨單刀。

2.臨床表現(xiàn)　主要取決于出血量及出血速度。

（1）嘔血與黑便

1）嘔血：顏色視出血量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時(shí)間而不同。

出血量多、出血位于食管、在胃內(nèi)停留時(shí)間短有鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色；出血量少，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白為咖啡渣樣或棕褐色。

2）黑便：部分血液經(jīng)腸道排出體外，血紅蛋白的鐵與腸道內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵，可出現(xiàn)黑糞。出血量大，暗紅色血便。

（2）循環(huán)障礙

（3）血液學(xué)改變

1）貧血：急性出血，正細(xì)胞正色素性貧血；出血后骨髓代償性增生，暫時(shí)大細(xì)胞性貧血；慢性失血，小細(xì)胞低色素性貧血。

2）網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24小時(shí)內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常。

3）白細(xì)胞：大出血2～5小時(shí)，輕～中度升高，血止后2～3天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可不升高。

（4）氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，腸源性氮質(zhì)血癥。數(shù)小時(shí)開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，3～4日后降至正常。

（5）發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。

原因——特殊：周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。

3.輔助檢查與診斷　四步走。

（1）上消化道出血診斷的確立

根據(jù)：①臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭；②嘔吐物或黑糞潛血試驗(yàn)：強(qiáng)陽性；③實(shí)驗(yàn)室：紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降。

有以下兩點(diǎn)需要注意：

1）除外消化道以外的出血，如：①呼吸道，即咯血；②口、鼻、咽喉部出血；③進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑或炭粉。

2）鑒別上、下消化道出血：①嘔血：多提示上消化道出血；②黑糞：大多來自上消化道出血，高位小腸乃至右半結(jié)腸出血亦可；③血便：大多來自下消化道出血。但若上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血，也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便。

應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即做急診胃鏡，而不常用胃管抽吸胃液。

（2）嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

1）初步判斷

2）最有價(jià)值的指標(biāo)：周圍循環(huán)衰竭是致死的直接原因。將周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位，關(guān)鍵指標(biāo)：血壓和心率。

①由平臥位變?yōu)樽粫r(shí)，血壓下降（＞15～20mmHg）、心率加快（＞10次/分），血容量明顯不足；②收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷，則進(jìn)入休克狀態(tài)，屬大量出血，應(yīng)積極搶救。

（3）出血是否停止：不能以黑糞作為判斷指標(biāo)（腸道積血需3日才能排盡）。

以下情況，考慮有繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)；②血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容與紅細(xì)胞繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高；③周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)增高。

（4）病因

1）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：簡(jiǎn)單。

2）急診胃鏡（出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）：明確病因的首選。

3）X線鋇餐檢查：在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

適用于禁忌或不愿行胃鏡檢查者；對(duì)懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，有特殊診斷價(jià)值。

4）其他：選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)、放射性核素99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描及小腸鏡檢查，為不明原因的小腸出血。

4.治療　首位：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量。

（1）一般急救措施：活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：生命體征、嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查：血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容與血尿素氮。

（2）積極補(bǔ)充血容量：關(guān)鍵為輸足全血；在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水或平衡液；如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品。

緊急輸血指征（重要！TANG）：①血紅蛋白＜70g/L，或血細(xì)胞比容＜25％；②改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；③失血性休克。

輸血量：視患者周圍循環(huán)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)；應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫。

（3）止血措施

1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血（特殊，VIP）：出血量大、再出血率高、死亡率高。①藥物；②氣囊壓迫；③內(nèi)鏡；④手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

①藥物止血

A.生長(zhǎng)抑素類藥物：常用藥物。目前認(rèn)為首選：奧曲肽。

a.止血效果肯定，較安全，不引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變。

b.機(jī)制：減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。

B.常用血管加壓素

機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量。國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。

a.不良反應(yīng)大：心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重可發(fā)生心肌梗死（故冠心病禁忌使用）。

b.主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，且硝酸甘油還能協(xié)同降低門靜脈壓。

②氣囊壓迫止血：目前已不作為首選。限于藥物不能控制時(shí)作暫時(shí)止血用。

a.優(yōu)點(diǎn)：止血效果肯定。

b.缺點(diǎn)：①痛苦大；②并發(fā)癥多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常）；③停用后早期再出血率高（不能長(zhǎng)期壓迫）。

③內(nèi)鏡：目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。

經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊壓迫）大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。注射硬化劑，或用皮圈套扎曲張食管靜脈——能止血，且可防止早期再出血。

④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡量避免。只適用于大量出血而上述治療無效時(shí)。

2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施

①藥物：抑酸藥。消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)給予H₂R拮抗劑或PPI。

抑酸劑為什么能用于止血？（TANG）

a.pH＞6.0時(shí)，血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用才能有效發(fā)揮；

b.pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血塊會(huì)迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH具有止血作用。

②內(nèi)鏡止血。

③手術(shù)：僅適用于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

手術(shù)指征和手術(shù)方式因不同病因而異。

④介入治療：為少數(shù)特殊情況，既無法內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

上消化道大出血最常見的病因是

A.胃、十二指腸潰瘍

B.門靜脈高壓癥

C.應(yīng)激性潰瘍

D.膽道出血

E.胃癌

【經(jīng)典例題2】

上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，主要取決于下列哪項(xiàng)

A.出血的速度和量

B.出血部位的高低

C.胃腸蠕動(dòng)情況

D.凝血機(jī)制

E.病變的性質(zhì)

【經(jīng)典例題3】

上消化道出血的特征性表現(xiàn)為

A.發(fā)熱

B.貧血

C.嘔血與黑糞

D.氮質(zhì)血癥

E.失血性周圍循環(huán)衰竭

【經(jīng)典例題4】

男性，43歲。上腹灼痛3個(gè)月，柏油樣便2日，為確診首選檢查是

A.X線鋇餐透視

B.大便隱血試驗(yàn)

C.血常規(guī)

D.胃鏡

E.B超檢查

【經(jīng)典例題5】

男性，60歲。上腹部無規(guī)律性隱痛2個(gè)月，因飲酒后嘔咖啡樣物150ml，伴柏油便300ml來診，無肝病史。查體：血壓90/60mmHg，脈搏100次/min，血紅蛋白90g/L，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，其止血措施最好選擇

A.維生素K₁靜滴

B.奧美拉唑靜注

C.6-氨基己酸靜滴

D.三腔二囊管壓迫

E.垂體后葉素靜滴

【經(jīng)典例題6】

女性，23歲。因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是

A.血清胃泌素測(cè)定

B.B超

C.X線胃腸鋇餐

D.急診胃鏡

E.胃液分析

［參考答案］1.A；2.A；3.C；4.D；5.B；6.D

二、下消化道出血

基本無可考性，大幅精簡(jiǎn)TANG。

1.病因

（1）最常見：大腸癌和大腸息肉。

（2）次之：腸道炎癥性病變（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸傷寒、腸結(jié)核和壞死性小腸炎）。小腸出血比大腸出血少見。

2.臨床表現(xiàn)　除一般無嘔血外，與上消化道出血類似。

3.進(jìn)一步檢查及診斷

（1）除外上消化道出血：胃鏡。

（2）定位及病因診斷

1）下消化道出血的病因診斷

2）體格檢查

①注意：皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張。

②特別注意：腹部壓痛及腹部包塊。

③常規(guī)檢查：肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管；直腸指檢——有無腫物。

3）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：絕大多數(shù)依靠影像學(xué)確診（傷寒、痢疾、壞死性腸炎等除外）。

①結(jié)腸鏡檢查：首選。

②小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查：多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多為小腸出血。

③X線鋇劑造影：在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

A.X線鋇劑灌腸：大腸、回盲部及闌尾病變。

B.X線小腸鋇劑造影：敏感性低。

4）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。

①放射性核素掃描：對(duì)Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值（約90％Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對(duì)⁹9mTc有濃集作用）。

②選擇性腹腔動(dòng)脈造影：在出血量＞0.5ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出——對(duì)血管畸形、血管瘤以及血管豐富的腫瘤有定性價(jià)值。

5）實(shí)驗(yàn)室檢查：疑傷寒者：血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)。疑結(jié)核者：結(jié)核菌素試驗(yàn)。

6）手術(shù)探查。

（3）診斷步驟：明顯血便結(jié)合臨床及必要實(shí)驗(yàn)室檢查，通過全結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般不困難。

4.治療　病因治療，大出血時(shí)應(yīng)搶救。

（1）一般急救措施及補(bǔ)充血容量：同上消化道出血。

（2）止血治療

1）凝血酶保留灌腸。

2）內(nèi)鏡止血。

3）藥物：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素。

4）動(dòng)脈栓塞。

5）緊急手術(shù)。

（3）病因治療。

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