為了幫助2019年臨床助理醫(yī)師考生快速**，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)特為大家整理了考前搶分必背考點(diǎn)，這些知識(shí)點(diǎn)都是網(wǎng)校教研團(tuán)隊(duì)精心挑選，緊扣2019年新版考試大綱，此內(nèi)容為臨床助理醫(yī)師沖刺直播班的輔助學(xué)習(xí)資料，沖刺**班詳情>>今天為大家梳理感染性心內(nèi)膜炎考點(diǎn)：

感染性心內(nèi)膜炎致病微生物

（1）鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%.

（2）急性IE的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等引起。

（3）亞急性IE患者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌、腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。

（4）真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見致病微生物。

感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間長(zhǎng)短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。

（1）全身癥狀亞急性者起病隱匿，有發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲不振、頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛等?？捎谐趶埿缘蜔岢掷m(xù)一周以上，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，突發(fā)心力衰竭者較為常見。

（2）心臟雜音80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。

（3）周圍體征多為非特異性，已少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

（4）動(dòng)脈栓塞

（5）感染的非特異性癥狀

①脾腫大：見于病程＞6周患者。急性者少見。

②貧血：亞急性者多見，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。

③杵狀指和趾。

感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

常規(guī)檢查：

①尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；

②血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見。急性者常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高。

血培養(yǎng)：

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性患者未經(jīng)治療的，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開始治療。

超聲心動(dòng)圖：

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可確診感染性心內(nèi)膜炎。經(jīng)食管超聲可檢出直徑＜5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上，超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，必須密切結(jié)合臨床。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診感染性心內(nèi)膜炎。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽性

（1）兩次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細(xì)菌、金黃色葡萄球菌或獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶。

（2）血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12小時(shí)以上；4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1小時(shí)）。

（3）Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度＞1：800.

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

（1）超聲心電圖的陽性發(fā)現(xiàn)[人工瓣膜或復(fù)雜IE（瓣周膿腫）推薦使用TEE；其他患者首先TTE]：血液反流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)人工瓣膜部分裂開；

（2）新出現(xiàn)的瓣膜反流（新出現(xiàn)雜音或較前加重）；

次要標(biāo)準(zhǔn)

（1）易患體質(zhì)：心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（2）發(fā)熱，體溫≥38℃；

（3）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（4）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；

（5）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎的治療：

（一）抗生素治療：用藥原則為：

①早期；

②充分：殺菌性抗生素、大劑量、長(zhǎng)療程（4～6周）；

③靜脈用藥為主；

④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林加氨芐西林，或加慶大霉素。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素。

（2）已知致病微生物的治療

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素，至少用藥4周。

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加慶大霉素2周；萬古霉素療程4周。

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：青霉素加慶大霉素。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素治療4～6周。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。

7）真菌感染：用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。

（二）外科人工瓣膜置換術(shù)。

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