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臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)常見考點:原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與診斷治療

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原發(fā)性肺結(jié)核

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】原發(fā)性肺結(jié)核

1.臨床表現(xiàn)

(1)為小兒時期患結(jié)核病最常見的類型。

(2)典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變,典型啞鈴“雙極影”。

肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè),肺上葉底部和下葉的上部,近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分;增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主;壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?,常出現(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細胞。

(3)壓迫癥狀淋巴結(jié)腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時——喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)——聲嘶;壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

2.診斷

(1)病史 應(yīng)詳細詢問卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史及既往傳染病史,查體時應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑者,活動性結(jié)核病的可能性較大。結(jié)核菌素試驗為簡便實用的診斷方法。

(2)胸部X線檢查

目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見,而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:X線胸片上分三種類型:①炎癥型:淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤,呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影,邊緣模糊,此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型:表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影,邊緣清楚,凸向肺野;③微小型:此型是近年逐漸被重視的一型,其特點是肺紋理紊亂,肺門形態(tài)異常,有時稍有增寬,肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影,此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗等分析,以免漏診。

3.治療

(1)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核:①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇,療程9——12個月。

(2)活動性原發(fā)型肺結(jié)核:宜分階段治療,在強化治療階段宜用3——4種殺菌藥,即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或EMB(乙胺丁醇),2——3個月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

【進階攻略】

原發(fā)性肺結(jié)核指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,原發(fā)性肺結(jié)核起病多比較緩慢,癥狀也不太明顯。因此,其特征性的表現(xiàn)及治療原則、方法為考核重點。

【易錯易混辨析】

原發(fā)綜合征——肺的原發(fā)灶,淋巴管炎,肺門淋巴結(jié)結(jié)核三種合為原發(fā)綜合征。

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