臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能經(jīng)典習(xí)題病史采集——呼吸困難

2023-05-19 17:26 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能經(jīng)典習(xí)題病史采集呼吸困難

簡要病史：男性，68歲。氣短1周門診就診。10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

一、問診內(nèi)容
（一）現(xiàn)病史（10分）
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）
（1）發(fā)病誘因：有無勞累、感染、情緒激動（1分）。
（2）呼吸困難（氣短）：程度，陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與體位及活動的關(guān)系）（3分）。
（3）伴隨癥狀：有無心悸、胸痛、出汗（1.5分）。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血（1分）。有無腹脹、雙下肢水腫（0.5分）。
部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。
2.診療經(jīng)過（2分）
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（1分）
（2）治療情況。（1分）
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）
（二）其他相關(guān)病史（3分）
1.有無藥物過敏史（0.5分）。
2.“心肌梗死”的診治情況（0.5分）。
3.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓病史，有無慢性肺部疾病、肝病、腎病病史。有無煙酒嗜好。有無心臟病家族史（2分）。
二、問診技巧（2分）
（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）
（二）能圍繞病情詢問。（1分）

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