咯血1天急診病史采集書寫模板——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試經(jīng)典題

2022-06-01 10:03 醫(yī)學教育網(wǎng)

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題號36：女性，49歲，間斷咳痰、痰中帶血2年，咯血1天急診就診。

解析：
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診
（1）咳痰：性狀、量、氣味。
（2）痰中帶血情況：間斷還是持續(xù)出現(xiàn)、出血量及顏色，痰與血的相混情況。
（3）咯血：量、性質(zhì)、顏色、頻率。
（4）伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難，有無盜汗、乏力、食欲減退等。
2.診療經(jīng)過
（1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線片；檢查結(jié)果如何。
（2）治療和用藥情況：如是否應用過抗生素治療，若用過，是哪些抗生素，用法及療效如何。
3.一般情況近期精神、睡眠、大便、小便和體重變化情況。
（二）其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.既往有無類似發(fā)作，有無哮喘、結(jié)核病、支氣管擴張病史等。

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