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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析還原考點練習題回顧——肋骨骨折、氣胸

2021-04-19 13:59 醫(yī)學教育網
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病歷摘要:女性,76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時。

患者1小時前乘坐公交車起身下車時,因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質靠背上,隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸,急診抬送入院。既往體健,無肝炎、結核等傳染病病史。無手術、外傷史及藥物過敏史。

查體:T36.5℃,P130次/分,R28次/分,BP68/42mmHg.神志清楚,煩躁,大汗,極度呼吸困難,無三凹征。瞼結膜蒼白,頸靜脈怒張、右側胸廓飽滿,呼吸運動較左側明顯減弱,無反常呼吸,右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音,局部壓痛明顯,可見大片瘀斑;胸部及上腹部可觸及握雪感,右側上胸部叩診鼓音,下胸部叩診實音,與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽診右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗。未聞及干濕性啰音,心界不大,心率130次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾下未觸及,腸鳴音正常,雙下肢無水腫,四肢活動正常,Babinski征陰性。

要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷,應分別列出各自診斷依據,未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間:15分鐘

評分標準:總分22分

一、初步診斷4分

1.右側多根(或5、6肋)肋骨骨折(僅答“肋骨骨折”得0.5分)1.5分

2.右側張力性氣胸。1分

3.右側血胸(答“右側胸腔積液”亦得0.5分)0.5分

4.休克(失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致)(僅答“休克”亦得1分)1分

二、診斷依據(初步診斷錯誤,診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據,扣1分)5分

1.右側多根肋骨骨折

(1)右側胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分

(2)局部壓痛明顯。0.5分

2.右側張力性氣胸

(1)嚴重呼吸困難,大汗。0.5分

(2)右側張力性氣胸體征(右側胸廓飽滿,呼吸運動較左側明顯減弱,廣泛皮下氣腫,右側上胸部叩診鼓音,右肺呼吸音消失)。0.5分

(3)頸靜脈怒張。0.5分

3.右側血胸

(1)有胸部外傷史。0.5分

(2)查體右側胸腔積液體征(右側下胸部叩診實音,右肺呼吸音消失)。0.5分

4.休克

(1)有外傷史,煩躁,大汗。0.5分

(2)血壓下降低于BP90/60mmHg,心率增快,瞼結膜蒼白。1分

三、鑒別診斷4分

1.心臟壓塞1分

2.閉合性氣胸1分

3.多根多處肋骨骨折伴反常呼吸(連枷胸)1分

4.支氣管斷裂1分

四、進一步檢查4分

1.診斷性胸腔穿刺。1分

2.病情允許時,行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查。(答出其中任一種均得1分)。1分

3.超聲心動圖。1分

4.血常規(guī)、血生化。1分

五、治療原則5分

1.抗休克治療。1分

2.立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流(未答“立即”兩字得0.5分)1分

3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛。1分

4.保持呼吸道通暢,鼓勵咳嗽排痰,防治并發(fā)癥。1分

5.使用抗生素防治感染0.5分

6.必要時開胸探查。0.5分

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