2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試指南（官方教材）變化-心血管系統(tǒng)

2019-12-05 11:25 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試指南以及公布了，教材有很大的改動，其風(fēng)心血管系統(tǒng)科目修訂了以下內(nèi)容：

docx 2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)變動部分

頁碼（2020）	2019年指南	2020年指南
563	心力衰竭是一個綜合征，很難精確定義。目前較公認(rèn)的定義是:心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài),其發(fā)病率和患病率均隨年齡的增加而增加。隨人口的老齡化,心力衰竭已成為一個重要的健康和社會經(jīng)濟問題。	心力衰竭是一個綜合征,很難精確定義。目前較公認(rèn)的定義是:心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損,而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病.理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài)，其發(fā)病率和患病率均隨年齡的增加而增加。隨人口的老齡化，心力衰竭巳成為一個重要的健康和社會經(jīng)濟問題
563	2.誘因（1 ）治療不當(dāng):主要為洋地黃用量不當(dāng)（過量或不足） ,以及合并使用了抑制心肌收縮力（維拉帕米、P受體拮抗劑）或?qū)е滤c潴留（大劑量非甾體抗炎藥）的藥物,或過多、過快輸液。（2）感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。（3 ）心律失常:特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。 ⑷肺動脈栓塞。（5）體力或精神負(fù)擔(dān)過大。（6）合并代謝需求增加的疾病:如甲狀腺功能亢進癥、動靜脈瘺等。（7）其他。感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。	2.誘因（ 1 ）感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也不少見。（ 2 ）心律失常:特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。（ 3 ）治療不當(dāng):主要為洋地黃用量不當(dāng)（過量或不足），以及合并使用了抑制心肌收縮力（維拉帕米、P受體拮抗劑）或?qū)е滤c潴留（大劑量非甾體抗炎藥）的藥物，或過多、過快輸液，以及不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ美蛩幓蚪祲核幍取? （ 4 ）體力或精神負(fù)擔(dān)過大。 . （ 5 ）合并代謝需求增加的疾病:如甲狀腺功能亢進癥、動靜脈瘺等。（ 6 ）其他:如水、鈉攝人過多,風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動等。感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。
563	3.收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。	3 .射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間狀態(tài)的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。前兩者又可合稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。
564	2 .組約心臟病協(xié)會（NYHA）分級適用于慢性單純左心衰竭、收縮性心力衰竭患者的心功能分級，見表 11-2。	2 .紐約心臟病協(xié)會（_NYHA）分級適用于慢性單純左心衰竭、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的心功能分級，見表11-2。
565	。BNP測定）有助于心力衰竭診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如NT-pr0BNP<12'5Pg/ml或BNP<35Pg/ml,則可排除慢性心 '：力衰竭的診斷。BNP隨年齡增加而升高,肥胖患者可能降低。此外，核素顯像、心臟CT、心臟磁共振、運動試驗、 ' 心導(dǎo)管和心內(nèi)膜心肌活檢也能提供診斷信息。	B N P 測定有助于心力衰竭診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，若B N P 或N T - p r o B N P水平正常，則可排除慢性心力衰竭的診斷。B N P 隨年齡增加而升高,肥胖患者可能降低。此外,核素顯像、心臟C T、心臟磁共振、運動試驗、心導(dǎo)管和心內(nèi)膜心肌活檢也能提供診斷信息。
566	不良反應(yīng):電解質(zhì)紊亂’如低鉀、低鎂可誘發(fā)心律失常;低血壓;氮質(zhì)血癥等。. 應(yīng)用要點:①通常從小劑量開始逐漸加量’體重每天減輕0.5~lkg為宜?’②根據(jù)病情輕重選擇利尿劑,輕中度心力衰竭可選噻嗪類利尿劑;重度心力衰竭選用袢利尿劑;③根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量;④間斷使用:液體潴留糾正. 后可短期停用利尿劑，以避免利尿劑抵抗和電解質(zhì)紊亂;⑤腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑’禁用保鉀利尿劑;⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥。	不良反應(yīng):電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂可誘發(fā)心律失常;低血壓;氮質(zhì)血癥等。應(yīng)用要點:①通常從小劑量開始逐漸加量,體重每天減輕0. 5~ lkg為宜;②根據(jù)病情輕重選擇利尿劑,輕中度心力衰竭可選噻嗪類利尿劑;重度心力衰竭選用袢利尿劑;③根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量;④間斷使用:液體潴留糾正后可短期停用利尿劑，以避免利尿劑抵抗和電解質(zhì)紊亂;⑤腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑;⑥注意水、電解質(zhì)紊亂’特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥。
567	（2）改善預(yù)后的藥物	此標(biāo)題下內(nèi)容變動：（2）改善預(yù)后的藥物
567		添加：（ 4 ）心力衰竭藥物治療進展?.近年在心力衰竭治療方面出現(xiàn)了一些新的藥物,包括：①選擇性血管加壓素V2 受體拮抗劑托伐普坦，通過拮抗精氨酸血管加壓素（即抗利尿激素）的作用,提高自由水清除’增加尿量,同時降低尿滲透壓,使血鈉升高，用于明顯高容量性或正常容量低鈉血癥的心力衰竭患者，15mg q. d . , 最大劑量 60mg q. d .。②血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲，其體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物能抑制腦啡肽酶，提高利鈉肽水平,用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭成人患者。復(fù)方制劑沙庫巴曲纈沙坦50~ lOOmg b. i. d ., 目標(biāo)劑量 200mg b. i. d .。該藥含有ARB類成分，故禁忌與ACEI類藥物合用，必須在停用ACEI至少36小時后才能開始使用本品。③竇房結(jié)I ;電流抑制劑伊伐布雷定,抑制If電流,減慢竇性心律,對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力及心肌復(fù)極無影響, 用于已使用標(biāo)準(zhǔn)P受體拮抗劑治療后心率仍>75次/min、收縮功能降低的慢性心力衰竭患者,或有p 受體拮抗劑禁忌或不能耐受的上述患者,2. 5?5mg b. i. d .，可增加至7. 5mg b. i. d . ,用藥期間心率應(yīng)不低于50次/min。
568	1 .急性冠脈綜合征（ACS）。 2. 急性心肌梗死的機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。 ? 3 .急性肺栓塞。 4 .高血壓危象。 5 .心肌炎。 6 .快速性心律失常和嚴(yán)重心動過緩/傳導(dǎo)阻滯。 7 .其他。	1 .急性冠脈綜合征（ACS）。 2 .急性心肌梗死的機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。 3 .高血壓急癥。 4 .心肌炎。 5 .快速性心律失常和嚴(yán)重心動過緩/傳導(dǎo)阻滯。 6 .其他如圍生期心肌病、應(yīng)激性心肌病等。
571	②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用 s 電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù),則可在復(fù)律前幾天開始用抗心律失常藥物,如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索 ' 他洛爾，從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。	②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù)，則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復(fù)律前幾天開始用抗心律失常藥物,如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾’從而提髙電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。
580	表11 - 8 影響預(yù)后的因素	此內(nèi)容變動：表11 - 8 影響預(yù)后的因素
580	（四）降壓治療目的與靶血壓	（四）降壓治療目的與目標(biāo)值
580	舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處	刪除
583	采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后： 3-6個月內(nèi)達到血壓控制目標(biāo)值。	采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后1 ~ 2個月內(nèi)達到血壓控制目標(biāo)值。
584	（3）伴妊娠者，不宜用ACEI及ARB，可選用甲基多巴。	（ 3 ）伴妊娠者，不宜用ACEI及ARB,可選用拉貝洛爾。
588	表11-13動脈粥樣硬化的主要危險因素	表11-13動脈粥樣硬化的主要危險因素糖尿病和糖耐量異常
591	臨床上通常將冠心病分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征兩類	臨床上通常將冠心病分為慢性心肌缺血綜合征（包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病和缺血性心肌病）和急性冠脈綜合征兩類。
595	（5）控制血糖：據(jù)研究，所有冠心病患者中合并糖尿病的占1/3、有糖代謝紊亂（空腹血糖受損或餐后血糖受損）的占1/3。糖尿病是冠心病的等危癥。合并糖尿病的冠心病患者，其冠狀動脈病變往往更彌漫、更嚴(yán)重。冠心病患者的血糖控制目標(biāo)是空腹血糖不超過7mmd/L、餐后2小時血糖不超過10mmd/L、糖化血紅蛋白不超過7.5%。在此基礎(chǔ)上’血糖控制更嚴(yán)格的,心血管獲益更多，但低血糖風(fēng)險也有所增加。	（ 5 ）控制血糖:據(jù)研究,所有冠心病患者中合并糖尿病的占1/3,有糖代謝紊亂（空腹血糖受損或餐后血糖受損）的占1/3。糖尿病是冠心病的等危癥。合并糖尿病的冠心病患者,其冠狀動脈病變往往更彌漫、更嚴(yán)重。冠心病患者的血糖控制目標(biāo)是空腹血糖不超過7mmoI/L、餐后2小時血律不超過10mmOl/L、糖化血紅蛋白不超過7% 。在此基礎(chǔ)上’血糖控制更嚴(yán)格的’心血管獲益更多,但低血糖風(fēng)險也有所增加。
597	2） ADP受體拮抗劑	P2YI2受體拮抗劑
597		不建議PCI前常規(guī)使用。其他GP nb/EIa受體拮抗劑還有阿昔單抗和依替巴肽。
598	LDL-C目標(biāo)值:<2.07mmol/L。	LDL-C目標(biāo)值:<1. 8mmol/L0
601	⑵ ADP受體拮抗劑:建立工作診斷后立即給予氯吡格雷300mg 口服，確定擬介人治療者負(fù)荷量為600mg,維持量75mg/d?；蚪o予普拉格雷,負(fù)荷量60mg，維持量每天lOmg。或給予替格瑞洛,負(fù)荷量180mg每日2次，維持量90mg每日2次。維持量至少用1年^	（2） P2Y12受體拮抗劑:首選替格瑞洛，負(fù)荷量180mg,維持量90mg每日2次。也可使用氯吡格雷,負(fù)荷量 300~600mg，維持量75mg每日1次。維持量至少用1年。
602	（1）溶栓治療:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治療時間窗是發(fā)病后12小時。發(fā)病3小時以內(nèi)的,溶栓治療的預(yù)后與介人治療相似,發(fā)病超過3小時后，介人治療的預(yù)后優(yōu)于溶栓治療。確定溶栓治療的,應(yīng)盡量爭取從就診到開始使用溶栓藥的時間不超過30'分鐘。溶栓治療的絕對禁忌證包括顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史、6 個月內(nèi)缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺（如肝活檢、腰穿等）,相對禁忌證包括6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓（>180/110mmHg）、嚴(yán) 重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間（超過10分鐘）或創(chuàng)傷性胸外按壓。溶栓治療成功的判斷標(biāo) 準(zhǔn)是:① 2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;② 2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)（CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnl峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi)）;④出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4 項中符合2項以上（排除①+④組合）提示溶栓成功，如果用藥后90分鐘內(nèi)進行冠脈造影顯示梗死相關(guān)動脈開通則證實溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介人治療時間窗者，應(yīng)進行補救性PCI,鼓勵溶栓開始后3~24小時內(nèi)進行介人評價，必要時進行介人治療。	（ 1 ）溶栓治療:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治療時間窗是發(fā)病后12小時，發(fā)病時間已達12~24小時，但仍有明顯缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者，也可以考慮溶栓治療。如果預(yù)計直接PCI的開始時間將超過120分鐘,則首選溶栓治療。確定溶栓治療的，應(yīng)盡量爭取從就診到開始使用溶栓藥的時間不超過10分鐘。溶栓治療的絕對禁忌證包括顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史、6個月內(nèi)缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或畸形、 2 ~ 4周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺（如肝活檢、腰穿等），相對禁忌證包括6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過I 周、未能控制的高血壓（>180/110mmHg）、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間（超過10分鐘）或創(chuàng)傷性胸外按壓。溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:0）2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;②2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)（CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnl峰值出現(xiàn)在發(fā)病后 14小時內(nèi)）；④出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4 項中符合2項以上（排除①+④組合）提示溶栓成功，如果用藥后90 分鐘內(nèi)進行冠脈造影顯示梗死相關(guān)動脈開通則證實溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介入治療時間窗者，應(yīng)進行補救性PCI,鼓勵溶栓開始后3~24小時內(nèi)進行介入評價，必要時進行介入治療。
607	3 .介入治療正在探索中，目前最權(quán)威的大型試驗---經(jīng)皮二尖瓣邊對邊修復(fù)（Endovascular Valve Edge-to- Edge Repair Study，EVEREST）試驗顯示，介人治療成功率約為75%，而且相對安全、易耐受,但減少二尖瓣反流的效果尚不如二尖瓣手術(shù)，且發(fā)生二尖瓣反流復(fù)發(fā)或加重并需要再次介入或手術(shù)的風(fēng)險較大,因此介人治療方法還需進一步研究完善。	刪除

614	表11 -35 IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）	變動較大：表11 -35 IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）
615	一、心肌病心肌疾病是指除高血壓心臟病、冠狀動脈性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病和肺源性心臟病等以外的以心肌結(jié)構(gòu)和功能異常為主要表現(xiàn)的一組疾病。1995年WHO/ISFC工作組將心肌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病。 2006年美國心臟協(xié)會將心肌病定義為具有心臟結(jié)構(gòu)和（或）電活動異常的心肌疾病，強調(diào)以基因和遺傳為基礎(chǔ),將原發(fā)性心肌病分為遺傳性、獲得性和混合性,把心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性心電紊亂也歸人心肌病。中國 2007年制定的心肌病診斷及治療建議將原發(fā)性心肌病分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病五類。有心電紊亂尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)改變，有明顯遺傳背景的WPW綜合征、 Brngada綜合征等離子通道病暫不納入原發(fā)性心肌病。 ⑵介人治療:發(fā)病12小時以內(nèi)的都可以進行介人治療。要求從就診到指引導(dǎo)絲通過病變的時間不超過90 分鐘。對大面積前壁心肌梗死且估計介入時間延宕在2小時以上者,可先進行溶栓處理。發(fā)病12~24小時之間 -的如果癥狀未完全緩解、ST段未回到等電位線，可以進行介人治療。發(fā)病超過24小時者不主張常規(guī)介人治療，但是合并心源性休克的在發(fā)病36小時內(nèi)、心源性休克發(fā)生18小時內(nèi)仍可以考慮心功能支持下（使用IABP或左室輔助裝置）進行介入治療。介入治療中發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷較重的可使用血小板GPlIb/nia受體抬抗劑。不鼓勵常規(guī)進行血栓抽吸處理。原則上急診PCI時只能處理梗死相關(guān)血管。	■心肌病是由不同病因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和/或功能異常的一組疾病,可表現(xiàn)為心室肥厚、心腔擴張和/或心電活動異常。心肌病可局限于心臟，也可是全身系統(tǒng)性疾病在心臟的表現(xiàn)。由心臟瓣膜病、高血壓、冠狀動脈疾病、先天性心臟病和肺源性心臟病等其他心血管疾病導(dǎo)致的心肌病理性改變不屬于心肌病的范疇。心肌病的分類尚不統(tǒng)一。根據(jù)是否有明確繼發(fā)因素可分為原發(fā)性心肌病和繼發(fā)性心肌病。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病。綜合基因遺傳背景和獲得性因素，可將心肌病分類如下： 1-原發(fā)性心肌病（ 1 ）遺傳性心肌病:肥厚型心肌病、右心室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原貯積癥、先天性傳導(dǎo)阻 j 滯、線粒體肌病、離子通道病（包括長QT間期綜合征、Brugada綜合征、短QT間期綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速等）。（ 2 ）混合性心肌病:擴張型心肌病、限制型心肌病。（3）獲得性心肌病:感染性心肌病、心動過速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病、酒精性心肌病。 2 .繼發(fā)性心肌病全身系統(tǒng)性疾病所致心?。?2 ）介人治療:發(fā)病12小時以內(nèi)的都可以進行介入治療。要求從就診到指引導(dǎo)絲通過病變的時間不超過90 分鐘。對估計介人時間延宕在2小時以上者，應(yīng)先進行溶栓處理。發(fā)病12~24小時之間的如果癥狀未完全緩解、 ST段未回到等電位線，可以進行介入治療。發(fā)病超過24小時者不主張常規(guī)介人治療,但是合并心源性休克的在發(fā)病36小時內(nèi)、心源性休克發(fā)生18小時內(nèi)仍可以考慮心功能支持下（使用IABP或左室輔助裝置）進行介入治療。介人治療中發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷較重的可使用血小板GPIIb/EIa受體拮抗劑。不鼓勵常規(guī)進行血栓抽吸處理。病變。
619		包括病毒抗體第二次病毒抗體滴度較第一次升高4 倍（兩次血清需間隔. 2周以上）或一次高達1 :640，血漬病毒特異性抗體IgM 1 ： 3 2 0以上僅對病因有提示作用，不能作為確診依據(jù)。
627		添加：血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger病,是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。多侵襲四肢中、小動靜脈，以下肢多見，好發(fā)于男性青壯年。

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