口腔檢查：下頜下腺檢查、叩診捫診檢查

解析：

下頜下腺檢查是口腔頜面外科要求掌握的一項基本檢查方法，在臨床應用的幾率也很高，因此要求口腔科醫(yī)師不但知道，還應該能夠準確操作。

（一）體位

檢查時患者取坐位，檢查者應站在其右方（前或后），患者頭稍低，略偏向檢查側，使皮膚、肌肉松弛，便于觸診。

（二）檢查內(nèi)容及方法

視：平視時及仰頭位正面觀雙側下頜下區(qū)是否對稱；開口位雙側口底是否對稱，口底下頜下腺導管開口處有無異常分泌物或黏膜紅腫、潰瘍等。

觸：檢查者手指緊貼下頜下區(qū)皮膚，首先觸診下頜下腺的大小、質地、活動度及有無異常包塊和觸壓痛。進一步對下頜下區(qū)進行雙合診。復查以上口外觸診內(nèi)容，同時由后向前檢查口內(nèi)下頜下腺導管的質地，有無結石，口外擠壓腺體后觀察口內(nèi)導管口分泌情況。注意口內(nèi)檢查時應戴手套。

叩診

（1）工具：金屬手持器械的平端，如銀汞充填器的柄端、金屬口鏡柄、壓光器柄等，但是不能用尖頭鑷子柄作叩診工具。

（2）叩診方法：執(zhí)毛筆式握持器械，垂直向叩診叩擊牙尖或切緣，水平向叩擊牙冠部唇（頰）舌面中部或牙尖嵴，依據(jù)患牙對叩診的反應（包括叩痛和聲音清濁），判斷根尖部和牙周膜的健康狀況和炎癥程度。一般選擇正常鄰牙作為對照牙，先叩擊鄰牙作為對照。

（3）叩診檢查的要點：叩診順序為先叩擊正常牙作為對照，再叩擊患牙。叩診的力量宜先輕后重，一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量。

（4）叩診結果的表述和記錄

叩痛（-）：表示用適宜力量叩診患牙反應同正常牙。

叩痛（±）：用適宜力量叩診患牙感覺不適。

叩痛（+）：重于適宜力量叩診，引起患牙輕痛。

叩痛（+++）：輕于適宜力量叩診，引起患牙劇烈疼痛。

叩痛（++）：患牙的叩痛反應介于叩痛（+）和叩痛（+++）之間。

（5）容易出現(xiàn)的問題

1）選擇不正確的工具：比如選擇尖頭鑷子進行叩診；2）叩診順序和方法不正確：比如僅進行垂直或水平向一個方向的叩診，或者先進行患牙的叩診，叩診力量過大等；3）記錄結果不正確：比如將叩診結果記錄為疼痛、不痛等，或記為叩（-）、叩（+）等。

捫診　　醫(yī)師用手指觸捫可疑病變部位，了解病變部位、范圍、有無捫痛、有無波動感等。

（1）根尖部捫診：用示指指腹于可疑患牙的鄰牙唇頰側或舌側牙齦的根尖部開始捫壓，慢慢向可疑患牙根尖部移動，觀察是否有壓痛。如有壓痛則提示根尖周組織有炎癥存在。

（2）膿腫波動感捫診：若根尖周已形成膿腫，應以示指和中指雙指輕放在膿腫部位，分別用兩指交替上下推壓按動，用指腹捫及波動感。

（3）注意事項：捫診時應按照捫診順序操作，不要遺漏捫診內(nèi)容，在進行膿腫捫診時，要體現(xiàn)手指交替按壓的動作，用另一手指感知波動感。

口腔檢查：洗手真洗，再戴手套、還有吸氧術，牙線

解析：

洗手：

1．首先取下雙手所戴所有飾物，修剪指甲，清理甲溝污物。

2．在流動水下，使雙手充分淋濕。

3．取少量肥皂（或皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

4．認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖及指縫，具體揉搓步驟歸納為以下六步法：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。

（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交互進行。

（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。

（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

5．在流動水下徹底沖洗干凈雙手，用潔凈紙巾或消毒毛巾擦干。

戴手套

1．將雙手洗凈、干燥。

2．將左右兩只手套相對，用示指和大拇指夾持兩只手套的內(nèi)邊，然后先將左手五指分開伸入左手手套的五指套中。

3．再用左手持右手手套外面并打開手套邊，讓右手也同左手一樣分開五指分別插入手套的手指套中。

4．用戴好手套的雙手持手套外面調(diào)整手指在指套中的位置。

5．將手套邊緣套過雙側袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。

吸氧術

適應證

1.呼吸系統(tǒng)　　肺源性心臟病、哮喘、重癥肺炎、肺水腫等。

2.心血管系統(tǒng)　　心源性休克、心力衰竭、心肌梗死等。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)　　顱腦外傷、各種原因引起的昏迷等。

4.其他嚴重的貧血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉藥物及氰化物中毒、大手術后等。

操作過程

操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。

牙線使用指導

一、牙線使用方法

牙線可用棉、麻、絲、尼龍或滌綸制成。有含蠟或不含蠟牙線，也有含香料或含氟牙線。牙線的使用方法如下：

1.取一段長約20～25cm的牙線，將線的兩端合攏打結形成一個線圈；或取段約30～40cm長的牙線，將其兩端各繞在左右手的中指上。

2.清潔右上后牙時，用右手拇指及左手示指掌面繃緊牙線，然后將牙線通過相鄰兩牙的接觸點，拇指在牙的頰側協(xié)助將面頰牽開。

3.清潔左上后牙轉為左手拇指及右手示指執(zhí)線，方法同上。

4.清潔所有下牙時可由兩手示指執(zhí)線，將牙線輕輕通過接觸點。

5.進行2～4操作步驟時，兩指間牙線長度約為1～1.5cm。

6.牙線通過接觸點時，手指輕輕加力，使牙線到達接觸點以下的牙面，并進入齦溝底以清潔齦溝區(qū)。

7.將牙線貼近牙頸部牙面并包繞牙面，使牙線與牙面接觸面較大，然后上下牽動，刮除鄰面菌斑及軟垢。每個牙面要上下剔刮4～6次，直至牙面清潔為止。

8.再以上述同樣方法進行另一牙面的清潔。

二、注意事項

1牙線通過接觸點時，應注意不要用力過大，以免損傷牙周組織。

2.如果接觸點較緊不易通過時，可牽動牙線在接觸點以上做水平向拉鋸動作，逐漸通過接觸點。

3.將牙線從（牙合）面方向取出，依次進入相鄰牙間隙，逐個將全口牙鄰面菌斑徹底刮除。

4.每處理完一個區(qū)段的牙后，以清水激口，激去被刮下的菌斑。

5.注意勿遺漏最后一顆牙的遠中面。

口腔操作：磨牙鑄造冠的預備 上牙槽神經(jīng)麻醉 窩溝封閉

解析：磨牙鑄造金屬全冠的牙體預備

體位，器械選擇，（牙合）面、頰舌面定位指示溝預備，以及頰、舌、鄰面預備和頸部肩臺修整時使用TR-13，（牙合）面預備使用TF-22，鄰面打開接觸點時使用TR-11。

預備順序首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙。

軸面預備的要求是去除軸面倒凹形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺。頰舌面預備向（牙合）方聚合角度為2°～5°，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。鄰面預備保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。精修。

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。

1．口內(nèi)注射法　　患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。

2．麻醉區(qū)域及效果　　除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。

窩溝封閉術

物品準備

實施窩溝封閉前需做好物品準備，包括綜合治療椅、三用槍、低速手機、吸唾器、光固化燈、口鏡、探針、鑷子、小毛刷、棉卷、酸蝕劑、封閉劑等。

操作步驟

1．清潔牙面　　酸蝕與封閉前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油質的清潔劑或過細磨料。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。

2．酸蝕　　清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。

3．沖洗和干燥　　用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍或注射器加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。

4．涂布封閉劑　　用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。

5．固化　　涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。

6．檢查　　在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

成功的標準

窩溝封閉成功的標準是所有窩溝包括上頜牙的腭溝和下頜牙的頰溝均已進行封閉；封閉材料固化完全并牢固附著在窩溝表面；封閉劑厚薄適中、無氣泡。

口腔操作：全冠、橡皮障、膿腫切開都在仿頭模上做。

解析：磨牙鑄造金屬全冠的牙體預備

體位，器械選擇，（牙合）面、頰舌面定位指示溝預備，以及頰、舌、鄰面預備和頸部肩臺修整時使用TR-13，（牙合）面預備使用TF-22，鄰面打開接觸點時使用TR-11。

預備順序首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙。

軸面預備的要求是去除軸面倒凹形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺。頰舌面預備向（牙合）方聚合角度為2°～5°，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。鄰面預備保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。精修。

急性根尖周膿腫切開引流術

操作步驟

1．體位　　調(diào)整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。

2．適應證和臨床檢查檢查　　患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。

3．麻醉　　可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。

4．消毒　　應用1%碘酊進行切開部位的消毒。

5．切開　　采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。

6．沖洗　　應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。

7．放置引流　　將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。

8．輔助治療　　治療患牙，必要時抗生素治療。

三、注意事項

1．整個操作過程動作輕柔，避免患者不適。2．避免損傷神經(jīng)和血管。3．切口位置應位于膿腫最低處或即將破潰處。

橡皮障隔離術

操作步驟

橡皮障幅離術的基本步驟為術區(qū)準備、選擇橡皮布、打孔、選擇橡皮障夾、放置橡皮障和拆卸橡皮障等。

1.術區(qū)準備 結合考慮治療需要和患者口腔條件選擇固位牙的牙位和數(shù)目，達到視野清楚、固位可靠的目的。清潔需隔離的牙齒，除去牙石。用牙線檢查接觸點，并使鄰面光滑。牙間隙過緊、牙線不能通過時，應先分離牙齒獲得間隙。銳利的牙齒邊緣應適當調(diào)磨，以免導致橡皮布撕裂。

2.選擇橡皮布 根據(jù)牙位和治療內(nèi)容選擇橡皮布。牙髓病治療多選用不易撕裂的中、厚型橡皮布；前牙或剛萌出的牙則宜用薄型橡皮布。淺色為半透明，便于在橡皮布下放置X線膠片；深色可以增加手術視野的對比度，但易造成術者視覺疲勞。橡皮布暗面朝向術者，以減少炫光。橡皮布的大小要能完全蓋住口腔。

3.打孔 根據(jù)所需隔離的牙位，可利用打孔模板，在橡皮布上標記打孔的位置進行打孔。也可將橡皮布分為四個象限，依照上下頜牙，確定患牙所在位置并作記號，留出足夠的邊緣?；佳涝轿挥谶h中，打孔越靠近橡皮布的水平中線。打孔要求邊緣整齊，大小合適。

（1）打孔的范圍：上頜牙約在橡皮布上緣以下2.5cm，由正中按牙位向下向外略成狐形。下頜牙約在橡皮布下緣以上5cm,由正中按牙位向上向外略成弧形。

（2）打孔的大?。憾嗫状蚩灼鞴ぷ鞫宿D盤上的孔直徑為0.5～2mm，應按牙齒大小選擇合適的打孔直徑。通常5孔打孔器由小至大依次對應的牙位為：下頜切牙、上頜切牙、尖牙和前磨牙、磨牙、較大磨牙或橡皮障優(yōu)先法時的磨牙。

（3）孔間距離；取決于牙間隙的寬度，一般間隔2～3mm為宜。

（4）打孔的數(shù)目：按牙位、治療的牙數(shù)和缺損的部位決定打孔的數(shù)目。如治療咬合面洞打一個孔；治療Ⅱ類洞或兩個患牙時打2～3個孔；治療兩個以上患牙，則要比治療牙數(shù)多打1～2個孔；前牙易滑脫，有時治前一個牙需打多個孔。

（5）將橡皮布對著牙齒的一面在打孔區(qū)周固涂上一層潤滑劑，方便橡皮布進入牙間隙；同時在患者的口角處也應涂上潤滑劑，以減小橡皮布對口角處的摩擦。

4.選擇橡皮障夾 先根據(jù)牙位選擇前牙夾、前磨牙夾或磨牙夾，然后根據(jù)安裝方式選擇有翼或無翼的橡皮障夾，再根據(jù)剩余牙體組織的多少選擇喙的形態(tài)（有A或無A標識）。

5.放置橡皮障 根據(jù)不同的橡皮障夾或橡皮布打孔方法，可分別采取翼法、橡皮布優(yōu)先法、弓法、橡皮障夾優(yōu)先法等橡皮障放置方法。翼法是在口內(nèi)操作時間最短的方法，最適合只暴露一顆患牙的治療，因此是必須熟練掌握的橡皮障放置方法。以下介紹翼法和橡皮布優(yōu)先法。

（1）翼法（wing technique）：常用于單顆牙隔離。①將有翼橡皮障夾的翼部套入已打好孔的橡皮布，露出橡皮障夾體部；②用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾，連同橡皮布一起夾在牙頸部，夾的弓部位于牙的遠中；③用水門汀充填器的扁鏟端或手指將翼上方的橡皮布推至冀下牙頸部，暴露翼部。

（2）橡皮布優(yōu)先法（rubber first）：常用于多顆牙的隔離。①雙手撐開已打好孔的橡皮布，按打孔部位套入牙齒并推向牙頸部，鄰面不易滑人時，可用牙線幫助橡皮布通過接觸點；若有兩個以上的牙和孔，應逐一從遠中向近中套入。②選擇合適的橡皮障夾，并用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部。隔離單顆牙時，橡皮障夾的弓部必須放置在遠中。

橡皮障夾的喙與牙頸部都必須保持4點接觸，以保證橡皮布固位穩(wěn)定。對于橡皮布不能順利進入鄰面接觸點下方的患牙，可利用牙線雙折在舌側形成環(huán)狀將橡皮布壓入接觸區(qū)，再從頰側抽出牙線，防止橡皮布移位。橡皮障夾就位后，用橡皮障支架將橡皮布游離部分在口外撐開；“U”形支架的開口端朝鼻孔方向，支架的凹部朝向面部，其弧度與頦部一致；橡皮布固定于支架的小釘突（或三角突起）上。

橡皮障放置后，需要調(diào)整橡皮布在口外支架上的位置，使其張力適當，不發(fā)生移位，且完全覆蓋口腔，上緣不能阻擋鼻孔，下緣達頦下部。

6.拆卸橡皮障 治療結束后，單顆牙可先用橡皮障夾鉗取下橡皮障夾，再將橡皮障支架和橡皮布一并取出。如果是多顆牙或鄰面洞，則需用剪刀剪除牙間的橡皮布，再除去橡皮障夾，將支架和橡皮布一并取出。

口腔操作：上牙取模型

解析：解析：一、術前準備

（一）調(diào)整體位

患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時術者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。

（二）醫(yī)囑

取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。

（三）選擇印模托盤

根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內(nèi)，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當?shù)男薷?。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。

二、制取印模

（一）印模材調(diào)拌與托盤就位

牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤內(nèi)，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內(nèi)并使托盤就位。

（二）印模邊緣功能整塑

托盤在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。

（三）印模取出

印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內(nèi)取出。

三、印模質量要求

印模從口內(nèi)取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F(xiàn)象。

四三、易出現(xiàn)的問題和注意事項

印模制取過程中術者應充分體現(xiàn)愛傷意識，通過良好溝通，盡量消除患者緊張情緒。動作輕柔，體位正確，避免過多的印模材流到咽部，刺激咽部導致患者惡心。托盤就位時避免托盤壓迫、損傷口腔組織。印模才凝固過程中，保持托盤穩(wěn)定。印模取出時應避免使用暴力，避免過度翹動托盤，以免托盤和印模變形，或印模材脫模，避免托盤磕碰對頜牙或損傷軟組織。保證患者舒適和印模質量。

急救技術：開髓

解析：（一）術前準備

1.術者體位　術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。

2.患者準備　患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。

3.燈光調(diào)節(jié)　治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。

（二）設計入口洞形

磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。

上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。

下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。

（三）進入并穿通髓腔

用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟樱煽紤]從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！　?/span>

（四）揭凈髓室頂

穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下：

1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。

2.隨時調(diào)整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。

3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內(nèi)的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經(jīng)到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。

（五）修整髓室側壁，形成便宜形

髓室內(nèi)牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內(nèi)容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。

（六）定位根管口

經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。

定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。

上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。

下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。

（七）探查、通暢根管，建立根管通路

各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。

急救技術：測血壓、胸外外按壓

解析：血壓測量

被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時的數(shù)值為舒張壓。應測量兩次，以數(shù)值較低的一次為準。血壓的正常值：上肢收縮壓為90～135mmHg，舒張壓為60～90mmHg。非同日3次測量血壓達到或超過收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg為高血壓，小于收縮壓90mmHg和（或）舒張壓60mmHg為低血壓。

胸外心臟按壓

判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r，置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體右側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3交界處。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使胸骨下陷至少5cm后，突然放松。按壓應使成人及兒童胸骨下陷至少5cm或胸部前后徑的1/3后，突然放松。按壓頻率100次/分鐘。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。

病史采集：男56歲左側舌白色斑塊

解析：口腔黏膜白色斑紋

詢問病史要點

（一）現(xiàn)病史

1．局部創(chuàng)傷因素。

2．吸煙、飲酒和咀嚼檳榔情況。

3．白色念珠菌感染情況。

4．日曬情況。

5．白色病損的發(fā)病時間。

（二）既往史

1．HIV感染史。

2．精神創(chuàng)傷史。

3．梅毒病史。

（三）全身情況

1．HIV感染的其他疾病發(fā)病情況。

2．皮膚病發(fā)病情況。

3．家族史。如：白色海綿狀斑痣是常染色體顯性遺傳疾病，有家族遺傳性。

病史采集：可摘局部義齒帶入后2年，黏膜疼痛

解析：修復后疼痛

采集要點

1.時間　疼痛出現(xiàn)的時間

2.部位　咬合痛出現(xiàn)的牙位或位置

3.程度　劇烈疼痛、敏感

4.性質　刺激痛、自發(fā)痛

5.誘因自發(fā)性、冷熱刺激、咬合

6.伴發(fā)癥狀　牙松動、黏膜紅腫潰瘍、義齒不穩(wěn)定

7.病史

病史采集：牙齦出血。

解析：牙齦出血

詢問病史要點

（一）現(xiàn)病史

1．牙齦出血的部位和時間。

2．牙齦是自動出血還是刺激后出血，有無自限性，出血能否止住，止血的方法。

3．牙齦出血量。

4．牙齦有無疼痛。

5．牙齦腫脹情況。

6．牙齦乳頭有無瘤樣物形成。

7．是否伴有牙松動、牙脫落。

8．近來是否緊張、勞累，是否熬夜。

（二）既往史

以前有無牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無出血不易止住現(xiàn)象，有無白血病等血液病史，有無口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。

（三）全身情況

患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來有無發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。

病史采集：

女，36左下粘膜潰瘍2月，

解析：

詢問病史要點

（一）現(xiàn)病史

1.潰瘍是否有周期性發(fā)作特點。

2.潰瘍持續(xù)的時間。

3.潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。

4.潰瘍的好發(fā)部位。

5.潰瘍的疼痛情況。

6.是否有創(chuàng)傷因素，如殘根、殘冠及不良修復體。

（二）既往史

1.是否有結核病史。

2.是否有藥物過敏史。

3.是否有惡性腫瘤史。

（三）全身情況

1.是否有外陰部潰瘍。

2.皮膚病發(fā)病情況。

3.眼病發(fā)病情況。

病例分析：男18歲右上1冠折漏髓扣+松動+右上1扣士松-全口牙石+前牙牙齦深1-3MM

解析：根據(jù)目前的題干內(nèi)容，考慮主訴診斷為右上1冠折，非主訴是慢性齦炎

冠折露髓

牙冠缺損較多，牙髓暴露。癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不能用牙咬東西。X線片顯示牙冠缺損累及牙髓，應注意牙根的發(fā)育程度。根周膜間隙無改變，或稍增寬。

【診斷】

外傷史，臨床表現(xiàn)，X線片表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

根折：冠折的牙應該排除根折，通過X線片可以鑒別。

【治療原則】

冠折露髓　　年輕恒牙應該盡量保留活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，可以采用活髓切斷術去除冠髓，保留根髓，可以應用光敏樹脂充填或應用斷冠粘接技術將斷冠粘接。術后定期復查，牙根發(fā)育完成后，進行根管治療，進行冠修復。如果外傷時間較長，牙髓感染壞死，可以采用根尖誘導成形術，定期換藥，牙根尖孔封閉后采取根管治療術。乳牙冠折露髓可以進行牙髓摘除術．如果患兒年齡太小無法配合，為避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根發(fā)育完成的恒牙應該進行牙髓摘除術，6～8周后可以進行牙冠修復。

4．定期復查　　可以在外傷后1、3、6月后以及每隔1年進行復查，進行牙髓活力測驗，拍攝X線片。兒童患者牙冠缺損過多時，注意保持間隙，以利于成人后永久修復。

慢性齦炎

臨床表現(xiàn)

1．癥狀　　刷牙或咬硬物時牙齦出血，但一般無自發(fā)性出血。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。

2．檢查所見

（1）色澤改變：由于牙齦組織內(nèi)血管增生、充血導致游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，嚴重時炎癥充血范圍可波及附著齦。

（2）形態(tài)改變：由于水腫的牙齦冠向和頰舌向腫脹，齦緣變厚，不再緊貼牙面。齦乳頭圓鈍肥大。附著齦水腫時，點彩消失，表面光滑發(fā)亮。

（3）質地變化：由于結締組織水腫和膠原的破壞，牙齦質地松軟，缺乏彈性。

（4）探診出血。

診斷

1．齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。

2．牙齦色、形、質改變，探診出血。

3．無附著喪失和牙槽骨吸收。

治療原則

1．去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導，控制菌斑）。

2．防止復發(fā)。

病例分析：上唇癌

解析：

診斷：唇癌為發(fā)生于唇紅黏膜原發(fā)的癌。若腫瘤發(fā)生在唇內(nèi)側黏膜，應屬頰黏膜癌；唇部皮膚來源者歸為皮膚癌。唇癌主要為鱗癌，腺癌很少見。

1.多發(fā)生于下唇，常發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部黏膜。

2.早期為皰疹狀結痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊，可與白斑同時存在。

3.生長較慢，一般無自覺癥狀。

4.腫瘤可向周圍皮膚及黏膜擴散，同時向深部肌組織浸潤，晚期可波及口腔前庭及頜骨。

5.唇癌的轉移一般較其他口腔癌為少見，且轉移時間較遲。下唇癌常向頦下及下頜下淋巴結轉移；上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結轉移。上唇癌的轉移較下唇早，并較多見。

6.活體組織檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】

1.創(chuàng)傷性潰瘍　　也可以超過一周不愈合，也可以有假膜，邊緣有增生，表面刺痛明顯。但與癌性潰瘍不同的是，它往往有明顯的刺激因素存在，例如不良修復體或過于銳利的牙尖等。

2.復發(fā)性口腔潰瘍　　多在一周自愈，且通常表淺無浸潤，常見多個發(fā)生，有灼痛感。

3.腺周口瘡可以有潰瘍邊緣的浸潤，但有反復發(fā)作的口腔潰瘍史。

4.結核性潰瘍　　通常有干酪樣壞死物，全身可有低熱、血沉快等表現(xiàn)，結核菌素試驗為陽性。

5.梅毒性潰瘍　　現(xiàn)在較少見，通常有梅毒病史，血清學檢查梅毒呈陽性。

6.腺癌或肉瘤　　通常位于黏膜下或其他組織中，原發(fā)腺癌生長緩慢的較少形成潰瘍。

【治療原則】

對口腔癌的治療，首先要樹立綜合治療的觀點。即手術治療配合放、化療。這里強調(diào)應注意第一次治療，常是治愈的關鍵。應根據(jù)腫瘤的組織來源、生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、患者機體狀況等全面研究后再選擇適當?shù)闹委煼椒ā?/span>

（一）口腔癌的治療方法

1.手術是治療口腔癌主要的和有效的方法

（1）必須對惡性腫瘤進行完全、徹底的切除。

（2）為防止口腔頜面部惡性腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移，在手術中應嚴格遵守“無瘤”操作原則，對可能有淋巴轉移的惡性腫瘤，還應將其所屬區(qū)域的淋巴組織徹底清除，并施行根治性頸淋巴清掃術或肩胛舌骨上頸淋巴清掃術。

2.鱗癌對放射線中度敏感，因此放射治療是口腔癌綜合治療中主要的輔助治療。

（1）化療常選擇抗生素類的博來霉素、平陽霉素等，其他還有順鉑等。

（2）臨床上常用的化療方案有單一化學藥物治療和聯(lián)合化學藥物治療。

（3）給藥方法可采用序貫療法、沖擊療法、中劑量脈沖治療、小劑量每天給藥以及分次給藥的方法。

（4）給藥途徑可選用靜脈推注或滴注、頸外動脈分支插管推注或滴注（亦稱區(qū)域性動脈化療）、口服、腫瘤內(nèi)注射、肌內(nèi)注射以及外用涂敷等。

3.對腫瘤術后形成的口腔頜面缺損應予整復，使患者獲得功能與外形的恢復。

（二）綜合治療的原則方案

1.對特別大的腫瘤，手術直接切除困難較大，可以先用化學藥物治療或放射治療使腫瘤縮小，為手術創(chuàng)造條件。

2.對遠處轉移或預防復發(fā)要配合化學藥物和免疫治療。

3.放射治療對頸淋巴結轉移性癌腫的治療效果則不很理想，應以手術為主。

4.某些對放射治療不敏感的腫瘤，加用化學藥物治療可以提高其對放射治療的敏感度。

5.頭頸部鱗癌頸淋巴結轉移的術前放射可以提高切除率，減少復發(fā)率，提高治愈率。

6.中藥局部應用對皮膚癌有一定療效，能治愈一部分早期病例。

7.手術、放療和化療可配合中藥治療，能起到提高和鞏固療效的作用。

8.其他如低溫治療、免疫治療、激光治療等也均有其有利和不足之處，綜合治療可以大大發(fā)揮其有利的作用，?？色@得比較滿意的療效。目前對頭頸部惡性腫瘤比較強調(diào)以手術為主的綜合治療，特別是三聯(lián)療法，即化療+手術+放療。

健康教育：巴斯刷牙

解析：刷牙指導（改良Bass刷牙法）

一、刷牙方法

水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內(nèi)和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內(nèi)的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為：

1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內(nèi)，部分置于牙齦上。

2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數(shù)次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。

3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。

4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。

5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。

二、注意事項

1.刷牙時間　　普通人群建議每次刷牙時間至少2分鐘。

2.刷牙次數(shù)　　每天至少要早晚各刷牙1次，晚上睡前刷牙更重要。

3.每個牙面都要刷到，不能遺漏。