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病例分析：

左上后牙咬物痛，8天前開始不適，4天后發(fā)熱38.5，牙齦紅腫。

檢查：叩痛，牙不松動(dòng)。7號(hào)牙根尖周無明顯低密度陰影，白細(xì)胞增多，冷熱測(cè)無反應(yīng)。左上5遠(yuǎn)中夾面墨色浸潤裝，無齲洞，不卡探針，請(qǐng)判斷是什么病。

診斷：7號(hào)牙急性根尖周炎、左上5早期齲

1.7號(hào)牙急性根尖周炎

【臨床表現(xiàn)】

（一）急性根尖周炎的漿液期

急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無明顯變化。

1.癥狀

（1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。

（2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。

（3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。

2.檢查所見

（1）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。

（2）牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。

（3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。

（4）患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。

（二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期

急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此時(shí)，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。

1.癥狀

患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。

2.檢查所見

（1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

（2）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°。

（3）根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。

（4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。

（三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期

骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見的途徑是膿液穿過骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時(shí)，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時(shí)，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。

1.癥狀

（1）患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。

（2）患牙更覺浮起、松動(dòng)，輕觸患牙即覺疼痛難忍。

（3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。

（4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。

2.檢查所見

（1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在1.0萬～1.2萬/mm3。患牙所屬區(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。

（2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

（3）患牙叩痛（++）～（+++），松動(dòng)Ⅲ°。

（4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。

（5）嚴(yán)重者牙的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。

（四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期

積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。

1.癥狀

（1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。

（2）全身癥狀緩解。

2.檢查所見

（1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

（2）患牙叩痛（+）～（++），松動(dòng)度Ⅰ°。

（3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過程，也是最常見的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。

另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時(shí)，根尖部的膿液可通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見由此途徑排膿，而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí)，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對(duì)根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時(shí)，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。

對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線檢查，根尖周組織影像并無明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過牙髓治療的強(qiáng)阻射影。

【診斷】

1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。

（1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。

（2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。

（3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。

（4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。

（5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。

2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過渡、連續(xù)發(fā)展的過程，不能截然分開，在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見做出各階段的診斷是很重要的，因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動(dòng)感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí)，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感表淺（表6-1）。

表6-1　　急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)

3.由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征，臨床上診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”，它與原發(fā)的急性根尖周炎的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同。急性根尖周炎在X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí)，X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。

【鑒別診斷】

（一）急性牙周膿腫

牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感?；佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長時(shí)間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長期牙周炎史。從臨床檢查的角度來看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。

表6-2　　急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)

（二）口腔頜面部間隙感染

口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。

（三）急性中央性頜骨骨髓炎

急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。

【治療原則】

1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。

2.評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：

（1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置：

1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。

2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無條件者可短暫開放引流。

3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。

（2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。

3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物。抗生素以廣譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。

2.左上5早期齲

【臨床表現(xiàn)】早期白堊色、墨浸樣，可不卡探針。

【治療原則】藥物治療、再礦化治療等。

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