各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

為貫徹《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），落實(shí)我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)要求，依據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳國(guó)家醫(yī)保局辦公室國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號(hào)）和《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)）等文件規(guī)定，現(xiàn)就對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“緊密型醫(yī)聯(lián)體”）試行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作通知如下。

一、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，探索對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行按人頭總額付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)緊密型醫(yī)聯(lián)體依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展健康管理服務(wù)，助推從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略和分級(jí)診療制度實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、自主申報(bào)確定實(shí)施范圍

開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與行政區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建為緊密型醫(yī)聯(lián)體的，可憑衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)支持文件和醫(yī)聯(lián)體協(xié)議等材料，由緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位集體或委托牽頭單位向市醫(yī)保中心提出，作為一個(gè)整體參加對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費(fèi)改革。其中，醫(yī)聯(lián)體類型包括城市醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)域醫(yī)療共同體（或稱醫(yī)療衛(wèi)生共同體、醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體）。

三、規(guī)范開展醫(yī)療健康管理

（一）依托基層開展健康管理

1.提升健康管理能力。緊密型醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌內(nèi)部公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，將二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康“守門人”能力，建立以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為主體、全科?？朴行?lián)動(dòng)、醫(yī)防有機(jī)融合的服務(wù)模式，為簽約居民提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)。鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)特色家醫(yī)團(tuán)隊(duì)提供中醫(yī)“治未病”服務(wù)，通過中醫(yī)理念與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合進(jìn)行健康管理。

2.做好慢病防治工作。聚焦心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動(dòng)，做好疾病預(yù)防、健康管理和健康教育等工作，通過監(jiān)測(cè)、檢測(cè)、早診早治和規(guī)范化治療，防范重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高簽約居民健康水平。

3.支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師以緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位為主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，可自主到緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位為參保人員提供服務(wù)，市醫(yī)保中心相應(yīng)完善業(yè)務(wù)流程予以支持。

（二）分工協(xié)作推進(jìn)分級(jí)診療

1.完善分工協(xié)作機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位嚴(yán)格落實(shí)自身功能定位，按照急慢分治要求，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步形成各成員單位間相互配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展的良性機(jī)制。其中，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)承擔(dān)急危重癥患者的救治和疑難復(fù)雜疾病診治工作，逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例；下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)，重點(diǎn)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者提供接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位加強(qiáng)對(duì)簽約居民的就醫(yī)引導(dǎo)，從高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)和服務(wù)技術(shù)方案，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位逐步建立全面雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者按照就醫(yī)程序就診。納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)實(shí)施范圍的參保人員，在緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位門特就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷按照國(guó)家和我市基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，不受我市門特支付范圍限定。

3.建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。簽約居民可自主選擇到醫(yī)聯(lián)體外其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)聯(lián)體間建立相互配合、有序競(jìng)爭(zhēng)、科學(xué)發(fā)展的機(jī)制，保障簽約居民就醫(yī)自主選擇權(quán)利。鼓勵(lì)緊密型醫(yī)聯(lián)體采取適當(dāng)措施，引導(dǎo)簽約居民到緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位就醫(yī)，不斷提高簽約居民在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診比例。

（三）集約管理實(shí)現(xiàn)降本增效

1.支持開展集團(tuán)采購(gòu)。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體在參加國(guó)家和我市組織藥品耗材集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上，實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一支付貨款，對(duì)于未納入國(guó)家和我市組織集中采購(gòu)范圍的藥品、醫(yī)用耗材品種，緊密型醫(yī)聯(lián)體可自行或聯(lián)合其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過天津市醫(yī)藥采購(gòu)應(yīng)用管理綜合平臺(tái)進(jìn)行集團(tuán)采購(gòu)，進(jìn)一步降低用藥成本。

2.支持優(yōu)質(zhì)資源共享。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立開放共享的醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、病理診斷等中心，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置、提升利用效率、降低運(yùn)行成本，為各成員單位提供同質(zhì)化服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定納入支付范圍。

3.推進(jìn)信息互聯(lián)共享。緊密型醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)各成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，實(shí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，合理使用醫(yī)保基金。

四、完善醫(yī)保激勵(lì)約束機(jī)制

（一）確定人頭總額付費(fèi)額度

1.人頭總額核定范圍。將緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，及其門診特定疾病（以下簡(jiǎn)稱“門特”）、普通門（急）診（以下簡(jiǎn)稱“普通門診”）和住院醫(yī)療費(fèi)用，全部納入按人頭總額付費(fèi)核算范圍。實(shí)施初期，緊密型醫(yī)聯(lián)體可向市醫(yī)保中心提出，從門特和普通門診兩個(gè)支付類別起步實(shí)施按人頭總額付費(fèi)，逐步擴(kuò)大至全部支付類別。其中，納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的參保人員，不再納入糖尿病門特等某個(gè)病種的按人頭總額付費(fèi)核算范圍。

2.人頭總額核定辦法。根據(jù)當(dāng)年納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的參保人員及支付類別范圍，以其2019年度在全市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，按照當(dāng)年全市購(gòu)買總額較2019年全市醫(yī)療費(fèi)用總額的增幅考慮增長(zhǎng)因素后，核定緊密型醫(yī)聯(lián)體年度按人頭總額付費(fèi)額度。

3.人頭總額按月調(diào)配。實(shí)際執(zhí)行過程中，市醫(yī)保中心根據(jù)緊密型醫(yī)聯(lián)體各月家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員增減變動(dòng)情況，按月核定調(diào)整其年度按人頭總額付費(fèi)額度，并按照月均分配原則，確定其當(dāng)月按人頭總額付費(fèi)額度。在此基礎(chǔ)上，逐月累加后確定其年終清算時(shí)的年度按人頭總額付費(fèi)額度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保支付部分（40元/人/年）仍按原渠道撥付，不納入按人頭總額付費(fèi)額度。

4.完善激勵(lì)約束機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體通過開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，經(jīng)考核后由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。其中，對(duì)于因使用國(guó)家和我市集中采購(gòu)中選藥品降低成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，首個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)，暫不調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用；以后年度，參照同期按項(xiàng)目付費(fèi)集采結(jié)余留用比例，相應(yīng)調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度后，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。

（二）做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作

1.核定醫(yī)保結(jié)算金額。各成員單位提供的應(yīng)納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的醫(yī)藥服務(wù)，市醫(yī)保中心按規(guī)定核定緊密型醫(yī)聯(lián)體的月度、年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，在對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療健康管理情況進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，落實(shí)以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員，到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)額度核算范圍。

2.做好醫(yī)保結(jié)算工作。對(duì)于納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的醫(yī)藥服務(wù)，緊密型醫(yī)聯(lián)體應(yīng)當(dāng)按照我市有關(guān)規(guī)定實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算。市醫(yī)保中心對(duì)于緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的月度、年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，連同職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，按規(guī)定統(tǒng)一撥付至緊密型醫(yī)聯(lián)體指定的醫(yī)保結(jié)算賬戶。

3.推進(jìn)多元付費(fèi)方式。整體參加按人頭總額付費(fèi)改革的緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，應(yīng)同時(shí)做好對(duì)非簽約管理人員的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)自身診療服務(wù)特點(diǎn)，積極參加我市多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。市醫(yī)保中心根據(jù)不同付費(fèi)方式按規(guī)定核定各成員單位的醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，并在考核的基礎(chǔ)上落實(shí)激勵(lì)約束機(jī)制。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體按照我市有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)對(duì)未納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算，并由市醫(yī)保中心按規(guī)定提供對(duì)各成員單位的核算細(xì)項(xiàng)，為緊密型醫(yī)聯(lián)體開展內(nèi)部財(cái)務(wù)結(jié)算提供參考。

（三）完善內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制

緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行按人頭總額付費(fèi)后，可將按人頭總額付費(fèi)結(jié)余留用資金納入醫(yī)療服務(wù)收入，將健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，醫(yī)療服務(wù)收支產(chǎn)生的結(jié)余資金，可在衛(wèi)生健康等部門的指導(dǎo)下，根據(jù)各成員單位對(duì)醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的貢獻(xiàn)程度等情況，按規(guī)定統(tǒng)籌用于各成員單位醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員做好預(yù)防保健、健康管理和規(guī)范診療的積極性。

五、完善績(jī)效考核監(jiān)管機(jī)制

（一）建立監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)考核機(jī)制

1.做好建設(shè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門等相關(guān)部門，圍繞有序就醫(yī)格局基本形成、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)保基金使用效能提升四個(gè)方面，定期監(jiān)測(cè)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)展和成效。

2.開展健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)。衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，圍繞健康中國(guó)行動(dòng)主要指標(biāo)中涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動(dòng)的結(jié)果性指標(biāo)和政府工作指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)對(duì)簽約居民的健康管理效果。

3.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用。衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門等相關(guān)部門以監(jiān)測(cè)結(jié)果為導(dǎo)向，組織開展對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，將監(jiān)測(cè)結(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效工資總量核定等掛鉤。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保支付考核監(jiān)管

1.健全健康管理考核。市醫(yī)保中心相應(yīng)制定緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)經(jīng)辦細(xì)則，將緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，重點(diǎn)圍繞醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘腿愔卮舐圆》乐蔚南嚓P(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，細(xì)化制定對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體健康管理過程和結(jié)果的考核指標(biāo)，明確將考核結(jié)果與按人頭總額付費(fèi)年終清算掛鉤的細(xì)則，在加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，落實(shí)以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制。其中，對(duì)于選擇門特和普通門診兩個(gè)支付類別開展按人頭總額付費(fèi)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院支付類別醫(yī)療費(fèi)用情況的關(guān)聯(lián)性考核，防范緊密型醫(yī)聯(lián)體可能出現(xiàn)的向住院支付類別轉(zhuǎn)移費(fèi)用的問題。

2.加強(qiáng)日常管理指導(dǎo)。各區(qū)醫(yī)保局、各醫(yī)保分中心按照職責(zé)分工，配合區(qū)衛(wèi)生健康行政部門做好轄區(qū)內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)和績(jī)效評(píng)價(jià)等工作，做好對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體及各成員單位的日常管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)等工作。

3.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核。市醫(yī)保結(jié)算中心加強(qiáng)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位的醫(yī)療費(fèi)用審核，認(rèn)真開展醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行分析，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員健康權(quán)益。

4.嚴(yán)格基金監(jiān)督管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所建立常態(tài)化醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，通過健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常巡查、開展打擊欺詐騙保等措施，加強(qiáng)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管，加大對(duì)違法違規(guī)行為的查處力度，保障醫(yī)保基金安全。

本通知自2022年6月1日起施行。

天津市衛(wèi)生健康委

2021年12月30日