破傷風(fēng)病屬于損傷與中毒的護(hù)理這一章節(jié)的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理破傷風(fēng)相關(guān)知識(shí)，希望能幫助到大家！

破傷風(fēng)（tetanus）是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口進(jìn)入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染。

一、【病因與發(fā)病機(jī)制】

破傷風(fēng)桿菌是革蘭陽(yáng)性厭氧性梭狀芽胞桿菌，芽胞位于菌體一側(cè)，呈桿狀，廣泛存在于灰塵、土壤及糞便中。菌體易殺滅，芽胞具有特殊的抵抗力，須經(jīng)煮沸30分鐘、高壓蒸汽10分鐘或浸泡苯酚（石炭酸）10～12小時(shí)方可殺滅。破傷風(fēng)桿菌無(wú)法侵入正常的皮膚與粘膜，因此，破傷風(fēng)都發(fā)生在創(chuàng)傷后。破傷風(fēng)桿菌的滋生、繁殖需要無(wú)氧環(huán)境。破傷風(fēng)芽胞必須在低氧化還原電位的條件下才能生長(zhǎng)。創(chuàng)傷組織缺血壞死，合并其他細(xì)菌感染使得組織氧化還原電位明顯降低時(shí)，為破傷風(fēng)桿菌的滋生提供了有利條件。因此，未按常規(guī)處理的污染嚴(yán)重的傷口、有撕碎組織血運(yùn)差的傷口、引流不暢合并需氧化膿菌感染的傷口，均為感染傷口。破傷風(fēng)也見(jiàn)于新生兒臍端處理消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染。少數(shù)破傷風(fēng)可在無(wú)明顯傷口存在的情況下發(fā)生，成為隱源性破傷風(fēng)。

破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖，生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。痙攣毒素是由輕鏈、重鏈構(gòu)成的一種蛋白，重鏈能與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，輕鏈有毒性。傷口局部的痙攣毒素吸收后經(jīng)由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干或經(jīng)由淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)，到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，結(jié)合在灰質(zhì)中突觸上，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放。通過(guò)抑制中樞神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制，使得運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)傳入的刺激反射強(qiáng)化，引起全身橫紋肌強(qiáng)直性收縮與陣發(fā)性痙攣。由于交感神經(jīng)受到毒素的影響，引起心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)、大汗淋漓及心律失常、外周血管收縮等癥狀。溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。

二、【臨床表現(xiàn)】

潛伏期通常為7～8日，但也可能短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。約90%的病人再受傷后2周內(nèi)發(fā)病，偶見(jiàn)病人在摘除體內(nèi)殘留多年的彈頭或異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。初起可有頭暈、乏力，煩躁、出汗、反射亢進(jìn)、咬肌酸痛、張口不便等前驅(qū)癥狀，新生兒則表現(xiàn)為吸吮困難等。這些癥狀缺乏特異性，一般持續(xù)1～2日，隨之出現(xiàn)肌肉持續(xù)收縮的典型表現(xiàn)。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。開(kāi)始時(shí)病人自覺(jué)咀嚼不便，出現(xiàn)痛性強(qiáng)直，甚至牙關(guān)緊閉。面部表情的痙攣收縮、蹙眉、口角縮向外下方，形成“苦笑”面容。頸項(xiàng)部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰。胸、腹、背部肌肉強(qiáng)直性收縮，由于背部肌群力量較強(qiáng)，使得腰部前弓，頭足后屈，形如背弓，稱(chēng)之為“角弓反張”。四肢肌收縮痙攣，肢體可出現(xiàn)彎肘、屈膝、半握拳等不同姿態(tài)的肢體扭曲。在肌肉強(qiáng)直的基礎(chǔ)上，輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時(shí)病人呼吸急促、面色發(fā)紺、口吐白沫、手足抽搐、頭頻頻后仰、全身大汗。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長(zhǎng)短不一。在痙攣、抽搐狀況下，病人神志仍保持保持清醒。肌肉痙攣使病人疼痛劇烈，即使在發(fā)作間歇期，肌肉仍不能完全松弛。發(fā)病期間病人一般無(wú)明顯發(fā)熱。大多數(shù)破傷風(fēng)病人的痙攣為全身型發(fā)作，少數(shù)病人表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退。

病程通常在3～4周，重癥在6周以上。自第2周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象。

破傷風(fēng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息。呼吸道分泌物淤積、誤吸可導(dǎo)致肺炎、肺不張。強(qiáng)烈的肌肉痙攣可引起肌肉撕裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位、舌咬傷等。缺氧、中毒可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可出現(xiàn)心力衰竭，甚至心搏驟停。

三、【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)受傷史、典型的臨床表現(xiàn)以及無(wú)破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史，破傷風(fēng)一般均可作出診斷。臨床上尚無(wú)直接測(cè)定破傷風(fēng)毒素的方法，可采用被動(dòng)血凝分析測(cè)定血清中破傷風(fēng)毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過(guò)0.01A/ml者可排除破傷風(fēng)。傷口檢出革蘭陽(yáng)性桿菌與否，不能確定或排除破傷風(fēng)的診斷。

破傷風(fēng)需與下列疾病鑒別：①狂犬?。河腥?、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主，病人聞水聲或看見(jiàn)水，即出現(xiàn)咽肌痙攣，飲水無(wú)法下咽，大量流涎，牙關(guān)緊閉者很少見(jiàn)；②腦膜炎：有頸項(xiàng)強(qiáng)直、甚至“角弓反張”等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性肌肉痙攣，有發(fā)熱、頭痛、噴射樣嘔吐、神志改變、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腦脊液檢查壓力增高；③士的寧中毒：癥狀與破傷風(fēng)相似，但抽搐間歇期肌肉松弛；④其他：如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔癥、子癇、低鈣性抽搐等。

四、【預(yù)防】

破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括正確處理傷口，注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素主動(dòng)免疫，以及在上后采用被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病。

1.主動(dòng)免疫 注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素抗原，使人體產(chǎn)生抗體已達(dá)到免疫目的。采用類(lèi)毒素基礎(chǔ)免疫通常注射3次。首次皮下注射0.5ml，間隔4～6周再注射0.5ml，在第2針后6～12個(gè)月再注射0.5ml，此3次注射稱(chēng)為基礎(chǔ)注射。以后每隔5～7年皮下注射類(lèi)毒素0.5ml，作為強(qiáng)化注射。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。接受全程主動(dòng)免疫者，傷后僅需注射0.5ml類(lèi)毒素，即可在3～7日內(nèi)形成有效的免疫抗體，不需注射破傷風(fēng)抗毒素。在小兒中通常實(shí)施百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗的免疫注射。

2.被動(dòng)免疫 適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口被咬傷或污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷病人。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動(dòng)免疫制劑。常用劑量是1500IU肌注，傷口污染重或受傷超過(guò)12小時(shí)者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。TAT是血清制品，有抗原性，注射前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。TAT皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)敏者，可采用脫敏注射法。將1ml抗毒素分成0.1ml，劑量自小到大按序分次肌內(nèi)注射，每次間隔半小時(shí)，直至全量注完。每次注射后注意觀(guān)察，如有面色蒼白、皮疹、皮膚瘙癢、打噴嚏、關(guān)節(jié)疼痛、血壓下降者，應(yīng)立即停止注射，并皮下注射腎上腺素1mg或麻黃堿50mg（成人劑量）。

人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（tetanus immuneglobulin，TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純或用基因重組技術(shù)制備的，一次注射后在人體可存留4～5周，免疫效能10倍于TAT.預(yù)防劑量為250～500IU，肌內(nèi)注射。

五、【治療】

破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施，包括清創(chuàng)毒素來(lái)源，給予免疫抑制劑中和游離毒素，控制欲解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等。

1.傷口處理 有傷口者通常需在控制痙攣的情況下，進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，敞開(kāi)傷口以利于引流，并用3%過(guò)氧化氫液沖洗。如傷口已愈，則不需清創(chuàng)。

2.中和游離毒素 盡早使用TIG和TAT，可縮短病程、緩解病情。因?yàn)?a href="http://cddzsc.cn/jibing/poshangfeng/" target="_blank" title="破傷風(fēng)" class="hotLink">破傷風(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒素血清已無(wú)中和作用。首選TIG，劑量為3000～10000U，只需一次肌內(nèi)注射。如用TAT一般以2萬(wàn)～5萬(wàn)IU加入5%葡萄糖500～1000ml中，靜脈緩慢滴注，不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒可以TAT2萬(wàn)IU靜脈滴注，也可做臍部周?chē)⑸洹?/p>

3.抗生素治療 甲硝唑、青霉素對(duì)破傷風(fēng)桿菌最為有效，對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用。甲硝唑0.5g，每8小時(shí)1次，口服，或1g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，療程5～7天。青霉素鈉劑量120萬(wàn)IU，每6～8小時(shí)1次，肌注或靜脈滴注。甲硝唑、青霉素可同時(shí)合用。

4.控制與解除痙攣 破傷風(fēng)病人若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈。適量使用可待因、哌替啶，接觸因持續(xù)肌肉收縮導(dǎo)致的劇痛。使用鎮(zhèn)靜劑可減少抽搐發(fā)作頻度與嚴(yán)重程度?？梢杂玫匚縻?0mg靜脈注射，2～3次/天；苯巴比妥0.1～0.2g，肌內(nèi)注射；也可以用10%水合氯醛口服或灌腸。病情較重，可用冬眠1號(hào)合劑（含氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg）加入葡萄糖液中緩慢靜脈滴注，但低血容量時(shí)忌用。抽搐嚴(yán)重者，可靜脈注射硫噴妥鈉0.1～0.25g，使用時(shí)需注意警惕喉頭痙攣，維持呼吸道通暢。肌肉松弛藥解痙效果顯著，應(yīng)在具備氣管插管及控制呼吸的條件下使用。

5.保持呼吸道通暢 病情嚴(yán)重的破傷風(fēng)病人應(yīng)予氣管插管或行氣管切開(kāi)術(shù)，以清除呼吸道分泌物，吸氧、施行輔助呼吸、維持良好的通氣。氣管切開(kāi)后，應(yīng)注意清潔導(dǎo)管，呼吸道濕化和定期滴入抗生素。

6.支持治療 陣發(fā)性痙攣與抽搐造成機(jī)體嚴(yán)重耗損及水、電解質(zhì)紊亂，維持營(yíng)養(yǎng)困難。輕癥病人可在發(fā)作間歇進(jìn)食，或經(jīng)胃管鼻飼，給予高熱量、高蛋白飲食及大量維生素。重癥者腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是最佳選擇。記錄24小時(shí)出入液量，注意維持水、電解質(zhì)平衡。

7.加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)于減少破傷風(fēng)并發(fā)癥及降低病死率十分重要。病人應(yīng)置于單人病室，保持安靜，避免聲、光刺激，防止壓瘡、追床等。注意口腔護(hù)理、防止咬傷。有尿潴留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。高熱病人應(yīng)予降溫措施。重癥須監(jiān)測(cè)生命指征，糾正心律失常。實(shí)施床旁隔離，換藥用具、用過(guò)的敷料應(yīng)嚴(yán)格消毒火焚燒。

破傷風(fēng)的發(fā)病并不能保證對(duì)破傷風(fēng)的免疫耐受（痙攣毒素生成量極少，不足以刺激形成足量抗體），在確診破傷風(fēng)1個(gè)月后，給予0.5ml破傷風(fēng)類(lèi)毒素，并完成基礎(chǔ)免疫注射。

六、【預(yù)后】

破傷風(fēng)病人的轉(zhuǎn)歸與支持治療的質(zhì)量有關(guān)。局限型破傷風(fēng)的預(yù)后較全身型好。不同年齡組以老年病人與嬰兒死亡率高，在50歲以下組，潛伏期越短，死亡率越高。需通氣支持的病人死亡率高于無(wú)需通氣支持的破傷風(fēng)病人。死亡原因多半與呼吸到有關(guān)，入喉痙攣時(shí)處置不當(dāng)，嚴(yán)重的心律失常及心臟驟停也是致死原因。