臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀大多起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約1/5患者無癥狀，僅在測量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

　　二、體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓高、夏季血壓低；血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高。形成清晨血壓高峰。體檢聽診時(shí)有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。

　　三、急進(jìn)型高血壓在未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓病病人中，約1%可發(fā)展或急進(jìn)型高血壓，發(fā)病可較急驟，也可發(fā)病前有病程不一的緩進(jìn)型高血壓病史。男女比例約3∶1，多在青中年發(fā)病，近年來此型高血壓已少見，可能和早期發(fā)現(xiàn)輕中度高血壓病人并及時(shí)有效的治療有關(guān)。其表現(xiàn)如頭痛等明顯，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭等特點(diǎn)。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)在17.3～18.7kPa（130～140mmHg）或更高。各種癥狀明顯，小動(dòng)脈的纖維樣壞死性病變進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、滲出物及視神經(jīng)浮頭水腫。血漿腎素活性高。由于腎臟損害最為顯著，常有持續(xù)蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白可達(dá)3g，血尿和管型尿，最后多因尿毒癥而死亡，但也可死于腦血管意外或心力衰竭。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時(shí)正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)（尤其血鉀）、心電圖、胸部X線和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。

　?。ㄒ唬┭Ｒ?guī)紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無異常，但急進(jìn)型高血壓時(shí)可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥（包括腦梗塞）和左心室肥大。

　　（二）尿常規(guī)早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞，偶見管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí)，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。

　?。ㄈ┠I功能多采用血尿素氮和肌酐來估計(jì)腎功能。早期病人檢查并無異常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開始升高。成人肌酐＞114.3μmol/L，老年人和妊娠者＞91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn)、尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。

　?。ㄋ模┬夭縓線檢查可見主動(dòng)脈，尤其是升、弓部迂曲延長，其升、弓或降部可擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左室增大，有左心衰竭時(shí)左室增大更明顯，全心衰竭時(shí)則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時(shí)則見肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。應(yīng)常規(guī)攝片檢查，以便前后檢查時(shí)比較。

　　（五）心電圖左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但其敏感性和特異性相差不大，假陰性為68%～77%，假陽性4%～6%，可見心電圖診斷左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左房舒張期負(fù)荷增加，心電圖可出現(xiàn)P波增寬、切凹、Pv1的終末電勢負(fù)值增大等，上述表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖發(fā)現(xiàn)左心室肥大之前?？捎?a href="http://cddzsc.cn/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常如室性早搏、心房顫動(dòng)等。

　?。┏曅膭?dòng)圖目前認(rèn)為，和胸部X線檢查、心電圖比較，超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段?？稍诙S超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測量，室間隔和（或）或心室后壁厚度＞13mm者為左室肥厚。高血壓病時(shí)左心室肥大多是對稱性的，但有1/3左右以室間隔肥厚為主（室間隔和左室后壁厚度比＞1.3），室間隔肥厚常上端先出現(xiàn)，提示高血壓時(shí)最先影響左室流出道。超聲心動(dòng)圖尚可觀察其它心臟腔室、瓣膜和主動(dòng)脈根部的情況并可作心功能檢測。左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)仍屬正常，但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退，如心肌收縮最大速率（Vmax）下降，等容舒張期延長、二尖瓣開放延遲等。在出現(xiàn)左心衰竭后，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室、左房心腔擴(kuò)大，左室壁收縮活動(dòng)減弱。

　?。ㄆ撸┭鄣讬z查測量視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓可見增高，在病情發(fā)展的不同階段可見下列的眼底變化：Ⅰ級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣Ⅱ級A：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化，B：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化；Ⅲ級：Ⅱ級加視網(wǎng)膜病變（出血或滲出）；Ⅳ 級：Ⅲ級加視神經(jīng)乳頭水腫（八）其他檢查病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低，及載脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。

　　診斷

　　高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測量安靜休息坐位時(shí)的上臂肱動(dòng)脈部位血壓。必要時(shí)還應(yīng)測量平臥位和站立位血壓。高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

　　血壓的測量對高血壓病診斷很重要，因此要注意以下原則：

　?。?）患者在休息靜坐狀態(tài)下進(jìn)行，并盡量排除環(huán)境、情緒因素的影響。臥位血壓可能偏高于坐位血壓，而立位的血壓可能偏低于坐位血壓。每個(gè)體位變化，需2min后再測量變化后的血壓，每個(gè)體位的血壓值偏差<5％。

　?。?）準(zhǔn)確的血壓測量，是以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)，袖帶至肘窩橈紋上的1～2cm.袖帶盡量不壓迫聽診器頭，打至最高收縮壓上20mmHg的氣后，緩慢松氣，使銀汞柱以恒速下滑，并以2～6mmHg／s為宜。血壓讀數(shù)以毫米汞柱為單位（mmHg），再換至kPa單位。

　?。?）血壓測量的選擇，以水銀柱臺(tái)式最好，也可采用肱動(dòng)脈的電子血壓表，避免使用橈動(dòng)脈及指動(dòng)脈的電子血壓測量儀。

　　高血壓病的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　（1）確診高血壓，即是否血壓確實(shí)高于正常；②除外癥狀性高血壓；

　?。?）高血壓分期、分級；

　?。?）重要臟器心、腦、腎功能估計(jì)；

　　（4）有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。

　?。?）近年來“白大衣高血壓”（white coat hypertension）引起人們的注意，由于環(huán)境刺激在診所測得的血壓值高于正常，而實(shí)際并無高血壓。白大衣高血壓的發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一，約在30%左右。當(dāng)診斷有疑問時(shí)可作冷加壓試驗(yàn)，高血壓病人收縮壓增高4.7kPa（35mmHg）以上而舒張壓增高3.3kPa（25mmHg）以上。

　?。?）為明確診斷尚可作動(dòng)脈血壓監(jiān)測，此項(xiàng)檢測能觀察晝夜血壓變化，除有助于診斷外還可對高血壓的類型作判斷，約80%高血壓病人的動(dòng)態(tài)血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%.小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響更大。在判斷降壓藥物的作用與療效時(shí)動(dòng)態(tài)血壓較隨測血壓可提供更全面更多的信息。因此，在臨床上已得到日益廣泛的應(yīng)用。

　?。?）對突然發(fā)生明顯高血壓（尤其是青年人），高血壓時(shí)伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血壓病不常見的癥狀，上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部有血管雜音的病人應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，需作進(jìn)一步的檢查以鑒別。此外，也要注意與主動(dòng)脈硬化、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、心排量增高時(shí)所致的收縮期高血壓相鑒別。

　　我國采用國際統(tǒng)一的WHO/ISH分類方法高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平，又分為1，2，3級。

　　理想血壓：收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg正常血壓：收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜85mmHg正常高值：收縮壓130~139 mmHg，舒張壓85~89mmHg高血壓1級（輕度）：收縮壓140~159 mmHg，舒張壓90~99mmHg亞組：臨界高血壓  收縮壓140~149 mmHg，舒張壓90~94mmHg 2級（中度）：收縮壓160~179 mmHg，舒張壓100~109mmHg 3級（重度）：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg亞組臨界收縮期高血壓：收縮壓140~149 mmHg，舒張壓＜90mmHg

　　高血壓心血管危險(xiǎn)分層：具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級）、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。

　　其他危險(xiǎn)因素包括：男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲＝。

　　靶器官損害：左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106~177umol/L或1.2~2.0mg/dl）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶回廣泛狹窄。

　　并發(fā)癥：心臟疾?。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/xinjiaotong/" target="_blank" title="心絞痛" class="hotLink">心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭）；腦血管疾?。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/naochuxue/" target="_blank" title="腦出血" class="hotLink">腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病腎病、血肌酐升高超過177umol/L或2.0mg/dl）；血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）。

　　低危組：高血壓1級，不伴有上述危險(xiǎn)因素；

　　中危組：高血壓1級伴有1~2個(gè)上述危險(xiǎn)因素，或高血壓2級不伴或伴有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素；

　　高危組：高血壓1~2級伴至少3個(gè)上述危險(xiǎn)因素；

　　極高危組：高血壓3級或高血壓1~2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病。

　　高血壓病的分期目前國內(nèi)仍沿用1979年我國修訂的高血壓臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)將本病分為三期：

　　第一期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　第二期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①體檢、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見有眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高。

　　第三期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①腦血管意外或高血壓腦??；②左心衰竭；③腎功能衰竭；④眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。

　　鑒別診斷原發(fā)性高血壓的診斷，重要的是排除繼發(fā)性高血壓。

　　1、腎實(shí)質(zhì)性病變包括急、慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后等多種腎臟疾病引起的高血壓。一般而言，除了惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿、血尿。腎臟疾病的檢查和組織學(xué)穿刺可幫助明確診斷。

　　2、腎血管性高血壓指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化，后者見于老年人，前兩者主要見于青少年。

　　3、原發(fā)性醛固酮增多癥主要表現(xiàn)為高血壓的同時(shí)伴有低血鉀。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿及尿醛固酮增多。

　　4、嗜鉻細(xì)胞瘤典型表現(xiàn)為持續(xù)或陣發(fā)性血壓升高伴有心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發(fā)作期間可測定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物羥基杏仁酸（VMA）明顯增高。

　　5、皮質(zhì)醇增多癥80%患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等，24小時(shí)尿17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷。

　　6、主動(dòng)脈縮窄多為先天性，少數(shù)由多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起。主要表現(xiàn)為上臂血壓增高，下肢血壓增高不明顯或降低，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及，腹部聽診有血管雜音。胸部X先檢查見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡。主動(dòng)脈造影可確定診斷。