概述

　　彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一組嚴重的綜合征。其特點為首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)、血小板聚集、纖維蛋白沉積，形成廣泛的微血栓，而致凝血因子及血小板消耗并繼發(fā)纖溶亢進。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及微血管病性溶血。

　　病因和發(fā)病機制引起DIC的病因很多。根據(jù)國內(nèi)一組材料的分析中，以感染為常見，約占發(fā)病總數(shù)的1/3以上，其次為惡性腫瘤（包括急性早幼粒細胞白血病在內(nèi)）兩者合并一起占病因的2/3左右。廣泛的外科手術(shù)、組織損傷、產(chǎn)科意外、體外循環(huán)等也都是DIC發(fā)生的常見病因。各種病因發(fā)生DIC的發(fā)病機理不完全相同。其主要幾種引起DIC的機理如下（一）感染革蘭陰性及陽性細菌的敗血癥均可引起，但以革蘭陰性的細菌更常見，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、傷害桿菌等，革蘭氏陽性的細菌如金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等，革蘭氏陽性的細菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等。非細菌感染引起的較少見，如病毒、立克體、原蟲、螺旋體及真菌感染等。細菌感染的發(fā)病主要包括細菌感染本身的因素及所產(chǎn)生的內(nèi)毒素。細菌感染后，血管內(nèi)皮細胞損傷，可釋放大量組織因子進入血液，促進凝血、補體對凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)的激活也有關系。關于內(nèi)毒素，實驗中已證明，如在試管中將革蘭陰性細菌的內(nèi)毒素加入血液中可引起單核細胞的原生膜上產(chǎn)生組織因子活性。如果在兔類用大量烷化劑消耗單核細胞后注射內(nèi)毒素就不會發(fā)生DIC，內(nèi)毒素接觸血管內(nèi)皮細胞也會產(chǎn)生組織因子活性。但目前也有發(fā)現(xiàn)在革菌陽性菌胞壁中的Peptidogyciw（一種誘發(fā)DIC的肽醣）與techoic酸的含量比例與DIC的發(fā)生也有關，足見在感染中引起DIC的病理是復雜的，也是多方面的，緩激肽對血管有強烈的舒張作用，是感染中引起血壓下降和發(fā)生休克的一方面原因。

　　（二）惡性腫瘤癌腫中以胰、腎、前列腺、支氣管等的癌腫，DIC較常見，急性早幼粒細胞白血病也容易并發(fā)DIC.在癌腫DIC特別容易發(fā)生在有廣泛轉(zhuǎn)移或有大量組織壞死的病例，這是因為在這些病例中，腫瘤細胞分泌出大量的粘蛋白，組織因子、前凝血物質(zhì)、蛋白分解酶，具有促進凝血和促發(fā)DIC的病理作用。Trousseau綜合征是惡性腫瘤發(fā)生慢性DIC的病例，表現(xiàn)為反復發(fā)作的游走性動靜脈血栓，甚至可以是首發(fā)的表現(xiàn)。

　　（三）產(chǎn)科意外包括羊水栓塞、胎盤早期剝離、高滲性鹽水流產(chǎn)、妊娠毒血癥、死胎滯留、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等，均可見到發(fā)生DIC，發(fā)病的機理主要是由于羊水和胎盤等組織有大量的組織因子進入血循環(huán)，促進血液凝固，此外，高凝狀態(tài)及血管及血流的異常改變也可能是發(fā)病的因素。

　?。ㄋ模┢渌賴乐氐念^部損傷并發(fā)DIC可能由于有潛在凝血活性的因子通過破壞的血腦屏障，進入血液循環(huán)，促進血液凝固。

　　②毒蛇咬傷引起DIC，除組織損傷后釋放出大量組織因子，進入血液促進凝血外、蛇毒本身的分泌物質(zhì)也有使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的作用。

　　③免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、移植物的排斥反應等引起DIC，主要是疾病中的異常免疫機理引起廣泛的血管內(nèi)皮細胞損傷，補體激活對促進凝血機制有關。

　?、芨尾∪缂毙愿螇乃?、肝硬化及其他有嚴重肝功能損害的病例中，也容易發(fā)生DIC，其原因除由于以上相類似的血管內(nèi)皮損傷和促凝物質(zhì)的影響外，另一方面的原因則是由于在肝病中吞噬和清除促凝物質(zhì)的功能減弱。

　?、蒹w溫升高，酸中毒、休克、缺氧引起血管內(nèi)皮細胞的損傷，可誘發(fā)或加重DIC、溶血性疾病或溶血反應中，紅細胞也可促發(fā)促凝物質(zhì)誘發(fā)或加重DIC.在DIC中發(fā)病機理最主要的變化是由于凝血酶及纖溶酶兩方面引起的后果，兩者的作用在體內(nèi)產(chǎn)生了許多凝血和纖溶活性的物質(zhì)。兩者的作用又可因不同的病因，病情的緩急輕重而異，也可在疾病的不同時相中產(chǎn)生不同的變化，要經(jīng)過一系列的化驗檢查加以發(fā)現(xiàn)，在凝血酶的作用方面，首先是使纖維蛋白原分解出蛋白肽A，形成纖維蛋白單體，單體相互聚合成纖維蛋白，并在因子ⅤⅢ的交聯(lián)作用下形成血栓，但纖維蛋白原也可與纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）形成可溶性復合物，凝血酶還可激活因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C系統(tǒng)和血小板，刺激多種活性介質(zhì)物質(zhì)的產(chǎn)生如血小板激活因子（PAF）、前列環(huán)素、VW因子等，凝血酶還可通過血管內(nèi)皮細胞影響纖溶系統(tǒng)，因此體內(nèi)凝血酶活性的改變就會引起體內(nèi)有關生化凝血活性物質(zhì)的各種變化。其綜合的結(jié)果是纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C及血小板等因大量消耗而減少，血小板的功能異常，纖溶酶原是在各種激活因子，也在組織纖溶酶原激活因子的作用下被激活轉(zhuǎn)變成溶酶。纖溶酶作用于纖維蛋白原形成FDP/fdp、FDP可以抑制纖維蛋白的形成與聚合，抑制血小板激活，可以使凝血因子分解及滅活，使纖維蛋白，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ的含量減少。從以上兩者作用的結(jié)果看，在發(fā)生DIC時，體內(nèi)凝血及纖溶的變化是極復雜的。

　　此外在DIC中抗凝物質(zhì)減少包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)的成份，組織途徑抑制因子等。近年來血小板激活因子（PAF）在DIC發(fā)病中的作用受到重視。

　　病理改變在90%的DIC尸解的病例中，可發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)有微血栓形成及纖維蛋白沉著，以肺、腎、胃腸道、腎上腺等器官中較多見。較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色中可被忽略，可用Mallory磷鎢酸蘇木素染色或用電鏡加以觀察，對尸解中未出現(xiàn)血栓的也可能是由于尸解后發(fā)生纖維蛋白溶解所致，腎臟的檢查中可發(fā)現(xiàn)有腎小管壞死或兩側(cè)嚴重的皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部可有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。

　　病理生理一、微血栓形成微血栓形成是 DIC 的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、粘膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白 - 血小板血栓。二、凝血功能異常①初發(fā)性高凝期：為 DIC 的早期改變。②消耗性低凝期：出血傾向顯著， PT 顯著延長，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時間較長，常構(gòu)成 DIC 的主要臨床特點及實驗室檢查異常。③繼發(fā)性纖溶亢進期：多出現(xiàn)在 DIC 后期，但亦可在凝血系統(tǒng)激活的同時發(fā)熱，甚至是某些 DIC 患者的優(yōu)勢性病理過程。

　　三、微循環(huán)障礙毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損因素造成微循環(huán)障礙。

　　病因和發(fā)病機制引起DIC的病因很多。根據(jù)國內(nèi)一組材料的分析中，以感染為常見，約占發(fā)病總數(shù)的1/3以上，其次為惡性腫瘤（包括急性早幼粒細胞白血病在內(nèi)）兩者合并一起占病因的2/3左右。廣泛的外科手術(shù)、組織損傷、產(chǎn)科意外、體外循環(huán)等也都是DIC發(fā)生的常見病因。各種病因發(fā)生DIC的發(fā)病機理不完全相同。其主要幾種引起DIC的機理如下（一）感染革蘭陰性及陽性細菌的敗血癥均可引起，但以革蘭陰性的細菌更常見，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、傷害桿菌等，革蘭氏陽性的細菌如金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等，革蘭氏陽性的細菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等。非細菌感染引起的較少見，如病毒、立克體、原蟲、螺旋體及真菌感染等。細菌感染的發(fā)病主要包括細菌感染本身的因素及所產(chǎn)生的內(nèi)毒素。細菌感染后，血管內(nèi)皮細胞損傷，可釋放大量組織因子進入血液，促進凝血、補體對凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)的激活也有關系。關于內(nèi)毒素，實驗中已證明，如在試管中將革蘭陰性細菌的內(nèi)毒素加入血液中可引起單核細胞的原生膜上產(chǎn)生組織因子活性。如果在兔類用大量烷化劑消耗單核細胞后注射內(nèi)毒素就不會發(fā)生DIC，內(nèi)毒素接觸血管內(nèi)皮細胞也會產(chǎn)生組織因子活性。但目前也有發(fā)現(xiàn)在革菌陽性菌胞壁中的Peptidogyciw（一種誘發(fā)DIC的肽醣）與techoic酸的含量比例與DIC的發(fā)生也有關，足見在感染中引起DIC的病理是復雜的，也是多方面的，緩激肽對血管有強烈的舒張作用，是感染中引起血壓下降和發(fā)生休克的一方面原因。

　　（二）惡性腫瘤癌腫中以胰、腎、前列腺、支氣管等的癌腫，DIC較常見，急性早幼粒細胞白血病也容易并發(fā)DIC.在癌腫DIC特別容易發(fā)生在有廣泛轉(zhuǎn)移或有大量組織壞死的病例，這是因為在這些病例中，腫瘤細胞分泌出大量的粘蛋白，組織因子、前凝血物質(zhì)、蛋白分解酶，具有促進凝血和促發(fā)DIC的病理作用。Trousseau綜合征是惡性腫瘤發(fā)生慢性DIC的病例，表現(xiàn)為反復發(fā)作的游走性動靜脈血栓，甚至可以是首發(fā)的表現(xiàn)。

　?。ㄈ┊a(chǎn)科意外包括羊水栓塞、胎盤早期剝離、高滲性鹽水流產(chǎn)、妊娠毒血癥、死胎滯留、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等，均可見到發(fā)生DIC，發(fā)病的機理主要是由于羊水和胎盤等組織有大量的組織因子進入血循環(huán)，促進血液凝固，此外，高凝狀態(tài)及血管及血流的異常改變也可能是發(fā)病的因素。

　?。ㄋ模┢渌賴乐氐念^部損傷并發(fā)DIC可能由于有潛在凝血活性的因子通過破壞的血腦屏障，進入血液循環(huán)，促進血液凝固。

　?、诙旧咭餌IC，除組織損傷后釋放出大量組織因子，進入血液促進凝血外、蛇毒本身的分泌物質(zhì)也有使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的作用。

　?、勖庖咝约膊∪缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、移植物的排斥反應等引起DIC，主要是疾病中的異常免疫機理引起廣泛的血管內(nèi)皮細胞損傷，補體激活對促進凝血機制有關。

　?、芨尾∪缂毙愿螇乃?、肝硬化及其他有嚴重肝功能損害的病例中，也容易發(fā)生DIC，其原因除由于以上相類似的血管內(nèi)皮損傷和促凝物質(zhì)的影響外，另一方面的原因則是由于在肝病中吞噬和清除促凝物質(zhì)的功能減弱。

　?、蒹w溫升高，酸中毒、休克、缺氧引起血管內(nèi)皮細胞的損傷，可誘發(fā)或加重DIC、溶血性疾病或溶血反應中，紅細胞也可促發(fā)促凝物質(zhì)誘發(fā)或加重DIC.在DIC中發(fā)病機理最主要的變化是由于凝血酶及纖溶酶兩方面引起的后果，兩者的作用在體內(nèi)產(chǎn)生了許多凝血和纖溶活性的物質(zhì)。兩者的作用又可因不同的病因，病情的緩急輕重而異，也可在疾病的不同時相中產(chǎn)生不同的變化，要經(jīng)過一系列的化驗檢查加以發(fā)現(xiàn)，在凝血酶的作用方面，首先是使纖維蛋白原分解出蛋白肽A，形成纖維蛋白單體，單體相互聚合成纖維蛋白，并在因子ⅤⅢ的交聯(lián)作用下形成血栓，但纖維蛋白原也可與纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）形成可溶性復合物，凝血酶還可激活因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C系統(tǒng)和血小板，刺激多種活性介質(zhì)物質(zhì)的產(chǎn)生如血小板激活因子（PAF）、前列環(huán)素、VW因子等，凝血酶還可通過血管內(nèi)皮細胞影響纖溶系統(tǒng)，因此體內(nèi)凝血酶活性的改變就會引起體內(nèi)有關生化凝血活性物質(zhì)的各種變化。其綜合的結(jié)果是纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C及血小板等因大量消耗而減少，血小板的功能異常，纖溶酶原是在各種激活因子，也在組織纖溶酶原激活因子的作用下被激活轉(zhuǎn)變成溶酶。纖溶酶作用于纖維蛋白原形成FDP/fdp、FDP可以抑制纖維蛋白的形成與聚合，抑制血小板激活，可以使凝血因子分解及滅活，使纖維蛋白，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ的含量減少。從以上兩者作用的結(jié)果看，在發(fā)生DIC時，體內(nèi)凝血及纖溶的變化是極復雜的。

　　此外在DIC中抗凝物質(zhì)減少包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)的成份，組織途徑抑制因子等。近年來血小板激活因子（PAF）在DIC發(fā)病中的作用受到重視。

　　病理改變在90%的DIC尸解的病例中，可發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)有微血栓形成及纖維蛋白沉著，以肺、腎、胃腸道、腎上腺等器官中較多見。較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色中可被忽略，可用Mallory磷鎢酸蘇木素染色或用電鏡加以觀察，對尸解中未出現(xiàn)血栓的也可能是由于尸解后發(fā)生纖維蛋白溶解所致，腎臟的檢查中可發(fā)現(xiàn)有腎小管壞死或兩側(cè)嚴重的皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部可有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。

　　病理生理一、微血栓形成微血栓形成是 DIC 的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、粘膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白 - 血小板血栓。二、凝血功能異常①初發(fā)性高凝期：為 DIC 的早期改變。②消耗性低凝期：出血傾向顯著， PT 顯著延長，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時間較長，常構(gòu)成 DIC 的主要臨床特點及實驗室檢查異常。③繼發(fā)性纖溶亢進期：多出現(xiàn)在 DIC 后期，但亦可在凝血系統(tǒng)激活的同時發(fā)熱，甚至是某些 DIC 患者的優(yōu)勢性病理過程。

　　三、微循環(huán)障礙毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損因素造成微循環(huán)障礙。

　　實驗室及其他檢查

　　（一）有關消耗性凝血障礙的檢查1.血小板減少一般而言，應低于10萬/mm3，如計數(shù)>15萬/mm3表示DIC的可能不大，檢查對原發(fā)病已有血小板減少者，參考價值不大。

　　2.凝血酶原時間（PT）及活化凝血活酶時間延長這兩項檢查操作簡單，在DIC的早期即可出現(xiàn)延長，陽性率高，但如結(jié)果正常，則不能除外DIC的診斷。如PT及APTT的檢查結(jié)果均延長，對DIC診斷的意義。

　　3.纖維蛋白原含量測定血漿中的纖維蛋白應低于150m/dl，對DIC的診斷才有意義。對病例發(fā)生DIC前原有纖維蛋白原增高者，發(fā)生DIC后下降可不明顯，隨訪觀察可發(fā)現(xiàn)有進一步的減少。

　　4.其他如出血時間延長，凝血時間延長，血塊退縮不良 對診斷均有一定的參考價值。

　?。ǘ┯嘘P纖維蛋白單體的檢查1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）：

　　低濃度的魚精蛋白可引起纖維蛋白單體的聚合，在DIC中，3P試驗陽性，血漿中出現(xiàn)纖維蛋白絲或膠凍狀物形成，而正常人則為陰性，抽血時血液如有凝固可有假陰性。

　　2.乙醇膠試驗加入50%的乙醇溶液能離解纖維蛋白單體及纖維蛋白早期降解產(chǎn)物形成的復合物，然后出現(xiàn)纖維蛋白自行聚合，形成膠凍狀凝塊或形成蛋白絲。此試驗的陽性率低于3P試驗，但特異性比3P高，由于兩者的方法均較簡便，臨床上可將兩者同時進行，以增加診斷的可信性。

　?。ㄈ┯嘘P纖維蛋白降解產(chǎn)物的化驗1.凝血酶時間延長由纖維蛋白原減少及/或纖維蛋白降解產(chǎn)物增多引起。測定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。

　　2.紅細胞凝集抑制試驗陽性可用以測出受檢血清中的FDP，在預先已被抗纖維蛋白原致敏的紅細胞中加入受檢血清，如血清含有與纖維蛋白原具有共同抗原簇的FDP增多時，紅細胞發(fā)生凝集抑制。

　　3.葡萄球菌聚集試驗陰性纖維蛋白原和早期纖維蛋白降解產(chǎn)物可使某些凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌聚集。如加入受檢血清后呈陽性，表示含有纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物。

　　4.乳膠凝集試驗（Fi試驗）

　　應用特異的抗纖維蛋白原、D、E碎片抗體標記的乳膠顆粒。如患者的血漿中含有纖維蛋白降解產(chǎn)物特別是D、E碎片，就發(fā)生乳膠顆粒凝集。

　　5.FDP酶聯(lián)免疫吸附試驗應用抗纖維蛋白原抗體與受檢標本中的抗原產(chǎn)生免疫反應，再加入辣根過氧化酶標記，產(chǎn)生的顏色與標本中FDP的含量成比例。

　?。ㄋ模┯嘘P纖溶活性的檢測1.優(yōu)球蛋白溶解時間測定血漿中的優(yōu)球蛋白含纖溶成份，而不含纖溶酶抑制物。纖溶活性增強，優(yōu)球蛋白溶解時間縮短。正常人優(yōu)球蛋白溶解時間>120min，<70min表示明顯的縮短。

　　2.纖維蛋白平板溶解試驗將被檢血漿標本加入纖維蛋白制成的平板上，由于血漿中含有一系列的纖溶成份，孵育后，通過測試平板上纖維蛋白溶解的面積，可以計算出被檢血漿中纖溶活性的大小。

　?。ㄎ澹┯嘘PDIC診斷的其他的一些檢查1.在抗凝物質(zhì)中可進行抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及蛋白C系統(tǒng)中成份的測定。

　　2.在纖溶的活性檢查中還可測定纖溶酶原抗原的含量及纖溶酶原激活物（tPA）和纖溶酶測定（發(fā)色底物法）等。

　　3.在纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢測中，還可測定D-二聚體，對DIC診斷的特異性更高（國內(nèi)已有藥盒供應，血漿FPA含量增高反映凝血系統(tǒng)激活凝血酶的生成，可以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶，也可用作抗凝治療中的監(jiān)測指標。

　　4.血漿血小板β球蛋白（B-TG）及血小板第4因子（PF4）的測定增高表示血小板被激活及其釋放反應亢進。血小板代謝產(chǎn)物如血栓烷（Txβ2）及丙二醛（mDA）的測定，有助于了解體內(nèi)血小板的活化，均有助于DIC的發(fā)病機理的研究。以上一些化驗，在一般臨床工作中較少做。

　　5.血涂片紅細胞形態(tài)學的檢查  DIC發(fā)生微血管性溶血時，血涂片中可有紅細胞的碎裂及變形，如盔甲細胞等，超過2%時有診斷參考價值。

　　診斷（ 一 ） 臨床表現(xiàn)1. 存在易引起 DIC 的基礎疾病。

　　2. 有下列兩項以上臨床表現(xiàn) ①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。

　?。?二 ） 實驗室檢查指標 主要診斷指標同時有下列 3 項以上異常：

　　1. 血小板 <100 × 10 9 /L 或進行性下降 （ 如為肝病、白血病患者則血小板 <50 × 10 9 /L） . 2. 血漿纖維蛋白原含量 <1.5g/L 或進行性下降，或 >4g/L（ 白血病及其他惡性腫瘤則 <l.86L ，肝病則 <1.0g/L） . 3. 3P 試驗陽性或血漿 FEP>20mg/L 肝病時 FDP>60 mg /L）， 或 D- 二聚體水平升高或陽性。

　　4. PT 縮短或延長 3 秒以上（肝病患者延長5秒以上）， 或 APTT 縮短或延長 10 秒以上。 （三）疑難或持殊病例應行節(jié)列相關檢查，應有下列一項以上異常：

　?、倮w溶酶原含量及活性降低；

　?、?AT 含量、活性及 vWF 水平降低（不適用于肝病 ） ；

　?、垩獫{FⅧ∶ C 活性 <50%（ 需與嚴重肝病所致的出血鑒別時有價值 ） ；

　?、苎獫{凝血酶一抗凝血酶復合物 （TAT） 或凝血酶原碎片 l+2（F 1+2 ） 水平升高；

　?、菅獫{纖溶酶 - 纖溶酶抑制物復合物 （PIC） 濃度升高；

　?、扪?（尿） 纖維蛋白肽A（FPA） 水平增高。

　　鑒別診斷一、重癥肝炎有肝病的病史及癥狀、體征、肝功能損害及罕見因子Ⅷ∶ C降低等。實驗室檢查可明確診斷。

　　二、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

　　起病可急可緩，病程長，臨床以全身廣泛出血、溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎損害為特征，黃疸多見且重，微循環(huán)衰竭少見。實驗室有血小板明顯減少、微血管性溶血性貧血、大量畸形或破碎紅細胞。微血管內(nèi)血小板聚集，典型病例可見小血管內(nèi)廣泛玻璃樣血栓形成。FⅧ∶ C、FPA、凝血酶原碎片 l+2（F 1+2 ） 水平、D-二聚體測定均正常。

　　三、原發(fā)性纖溶亢進癥本病較少見。是由于某些原因使血液中纖溶酶原激活物增多或纖溶酶抑制物減少，使血中纖溶酶增多，纖溶蛋白原大量降解，所導致的高纖溶酶、低纖維蛋白原血癥。臨床表現(xiàn)為廣泛、嚴重出血。但本病微循環(huán)衰竭及栓塞少見，血小板不減少，其活化及代謝產(chǎn)物不增加，除纖維蛋白原極低外，其他凝血因子減少不明顯，其活化的分子標志物如TAT、F1+2、AT-Ⅲ一般正常，3P 試驗陰性，D-二聚體不增高，紅細胞形態(tài)正常，涂片無破碎紅細胞。

　　治療

　　一、治療基礎疾病及消除誘因如控制感染、治療腫瘤、產(chǎn)科及外傷處理、糾正缺氧、缺血及酸中毒等。

　　二、抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官功能損傷、重建凝血 - 抗凝平衡的重要措施。一般認為， DIC 的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子的補充同步進行。 （ 一 ） 肝素治療肝素鈉：急性 DIC10 000~30 00OU/d ，一般 15000U/d 左右，每 6 小時用量不超過 5000U ，靜脈滴注，根據(jù)病情可連續(xù)使用 3~5 天。

　　低分子肝素：與肝素鈉相比，其抑制 FX a 的作用較強，較少依賴 AT ，較少引起血小板減少，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長，近年來逐漸得到了廣泛應用。常用劑量為 75~150IUA Xa （ 抗活化因子 X 國際單位 ）/（kg-d） ，一次或分兩次皮下注射，連用 3~5 天。

　　肝素使用的指征：① DIC 早期 （ 高凝期 ） ；②血小板及凝血因子呈進行性下降、微血管檢 塞表現(xiàn) （ 如器官功能衰竭 ） 明顯的患者；③消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝 血因子情況下使用。下列情況下應慎用肝素：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動性消化性潰瘍；③蛇毒所致的 DIG ；④ DIC 晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。

　　肝素血液學監(jiān)護最常用者為 APTT ，正常值為 40 ± 5 秒，肝素治療使其延長 60%~l00% 為最佳劑量。如用凝血時間 （CT） 作為肝素使用的血液學監(jiān)測指標，不宜超過 30 分鐘。肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白 1mg 可中和肝素 100U .（ 二 ） 其他抗凝及抗血小板藥物1. 復方丹參注射液可單獨應用或與肝素聯(lián)合應用，具有療效肯定、安全、無須嚴密血液學監(jiān)護等優(yōu)點。劑量為復方丹參 20~40 時，加入 100~200ml 葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日 2~3 次，連用 3~5 日。

　　2. 右旋糖酐 40（ 低分子右旋糖酐 ） 500~1000ml/d ， 3~5 天。有輔助治療價值。

　　3. AT與肝素合用，可減少肝素用量，增強療效，降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。用量為每次 1500~3000U ，靜脈滴注，每天 2~3 次，可連用 5~7 天。

　　4. 唾氯匹定 （ticlopidine）

　　為抗血小板藥物，通過穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導的血小板聚集。因血小極激活在DIC 中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC的治療。用法為250mg，口服，每日2次，連續(xù) 5~7 天。

　　5. 雙嘧達莫 500mg/d ，置入 200ml 液體，靜脈滴注，每日 1 次， 3~5 日。

　　三、補充血小板及凝血因子適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進行病因及抗凝治療， DIC 未能得到良好控制者。

　?。?一 ） 新鮮全血每次 800~1500ml（20~30ml/kg） ，每 1ml 加入 5~10IU 肝素。全血輸注近來已少用。 （ 二 ） 新鮮血漿優(yōu)于全血，凝血因子含量較全血增加一倍。每次 10~15ml/kg ，與新鮮全血輸注一樣需肝素化。

　　（ 三 ） 血小板懸液血小板計數(shù)低于 20 × 10 9 /L ，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血者，需輸人血小板懸液，使血小板計數(shù) >20 × 10 9 /L ；如有出血癥狀，應達 50 × 10 9 /L 以上。

　?。?四 ） 纖維蛋白原首次劑量 2.0~4.0g ，靜脈滴注。 24 小時內(nèi)給予 8.0~12.0g ，可使血漿纖維蛋白原升至 1.0g/L .由于纖維蛋白原的半衰期較長，一般每 3 天用藥一次。

　?。?五 ） F Ⅷ及凝血酶原復合物偶在嚴重肝病合并 DIC 時考慮應用。

　　四、纖溶抑制藥物一般宜與抗凝藥同時應用。適用于 DIC 的基礎病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗室證據(jù)，或 DIC 晚期繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血的主要原因的患者。常用藥物見本篇第十五章。

　　五、溶栓療法主要用于 DIC 后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者?？稍囉媚蚣っ富?t-PA .六、其他治療糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應用，但下列情況可予以考慮：①基礎疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；②感染中毒性休克并 DIC 已經(jīng)抗感染治療有效者；③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。山莨菪堿有助于改善微循環(huán)及糾正休克，在 DIC 早、中期可應用，每次 10~20mg ，靜脈滴注，每日 2~3 次。

　　療效標準（ 一 ） 痊愈 ①基礎疾病及誘因消除或控制；② DIC 的癥狀與體征消失；③實驗室指標恢復正常。

　　（ 二 ） 好轉(zhuǎn) 上述指標中一項未達標準或兩項未能完全達到標準者。

　?。?三 ） 無效 上述指標均未能達標或患者因 DIC 死亡。

　　預后

　　DIC 的治愈率為 50%~80% ，好轉(zhuǎn)率為 20%~30% ，病死率為 20%~40%.