實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血液檢查①尿素氮、肌酐增高。②血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高。③動(dòng)脈血液氣體，酸堿測(cè)定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，　 PaCO2呈代償性降低。④血漿蛋白可正常或降低。⑤電解質(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)異常。

　　二、尿液檢查①尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅、白細(xì)胞或管型，也可以改變不明顯。②尿比重多在1.018以下，尿毒癥時(shí)固定在1.010～1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。

　　三、腎功能測(cè)定①腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率降低。②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。③純水清除率測(cè)定異常。④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。

　　四、影象學(xué)檢查：

　　B超示雙腎體積縮小，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；核素腎動(dòng)態(tài)顯象示腎小球?yàn)V過(guò)率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良征；胸部X線可見(jiàn)肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。

　　五腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷

　　診斷

　　慢性腎衰竭診斷通常不難，過(guò)去病史不明的，有時(shí)需和急性腎衰竭鑒別，貧血、尿毒癥面容、高磷血癥、低鈣血癥、血PTH濃度升高、雙腎縮小，支持本病的診斷。需要時(shí)可作腎活檢。應(yīng)盡可能地查出引起慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病。

　　一、基礎(chǔ)疾病的診斷早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易， 這主要是腎影像學(xué)檢查和腎活檢危險(xiǎn)性較小，而診斷意義較大。晚期腎衰則較難，但仍是重要的，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值， 如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病、止痛藥腎病和高鈣血癥腎病等。

　　二、尋找促使腎衰揭惡化的因素腎有強(qiáng)大的貯備能力，當(dāng)腎功能只有正常腎功能的25%~50%時(shí)， 通?；颊呷钥稍I衰癥狀。但在此時(shí)如稍加重其損害， 則患者即可迅速出現(xiàn)腎衰癥狀。促使腎功能惡化的因素有 ： ①血容量不足：可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降， 加重腎衰， 常見(jiàn)于有納水丟失的患者；

　　②感染：常見(jiàn)的是呼吸道感染、尿路感染； 敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)腎衰影響尤大；

　?、勰蚵饭Ｗ瑁鹤畛Ｒ?jiàn)的是尿路結(jié)石；

　?、苄牧λソ吆蛧?yán)重心律失常 ；

　　⑤腎毒性藥物 ： 如使用氨基糖昔類(lèi)抗生素等 ；

　?、藜毙詰?yīng)激狀態(tài)： 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) ；

　?、?a href="http://cddzsc.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓： 如惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)?。?/P>

　?、喔哜}血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化 .

　　治療

　　一、積極治療原發(fā)病不使用損害腎臟藥物，及時(shí)去除誘發(fā)因素（如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等），?？墒共∏榛謴?fù)到原有水平。

　　二、延緩慢性腎衰的療法（一）飲食療法①蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能加以調(diào)整，一般采用低蛋白飲食，但以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋類(lèi)、乳類(lèi)、魚(yú)、瘦肉等。限制植物性蛋白質(zhì)的攝取。②高熱量，每日不少于125.5kJ/kg體重。③補(bǔ)充維生素。④飲水量應(yīng)視具體情況而定，尿量在每日1000ml以上。又無(wú)水腫者不應(yīng)限水。⑤鈉鹽不順利考試分限制，因儲(chǔ)鈉功能減退，尿中有鈉鹽丟失。⑥少尿者應(yīng)嚴(yán)格限制含磷含鉀的食物。

　?。ǘ┍匦璋被岑煼诜蜢o脈點(diǎn)滴必需氨基酸液，成人每日9－23g.凡用該法應(yīng)忌食含非必需氨基酸豐富的食物，并進(jìn)食低量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（每日0.3g/kg體重），以促進(jìn)機(jī)體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，從而達(dá)到降低血尿素氮的目的。

　?。ㄈ┾c擴(kuò)容后利尿療法即先服碳酸氫鈉3g/d，（如患者已有水鈉潴溜者，不必先服碳酸氫鈉），然后給予速尿，開(kāi)始用量為100mg/d，靜注，使每日尿量達(dá)2000ml左右，否則，速尿量每日加倍，直至達(dá)到上述尿量為止，但每日速尿總劑量不宜超過(guò)1000mg，如速尿每次超過(guò)200mg，應(yīng)加入葡萄糖液內(nèi)靜滴。

　　（四）血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次。可改善腎血流，尿量增加，促進(jìn)尿素氮排出。

　?。ㄎ澹┛诜趸矸?0－40g/d，可使腸道中尿素與氧化淀粉相結(jié)合而排出體外，1－2周后，血尿素氮可下降30％左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂飾氧化淀粉制劑），該制劑副反應(yīng)輕微。

　?。┲兴幋簏S10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸每日1－2次，患者腹瀉每日控制在3－4次為宜，促進(jìn)糞氮排出增加。

　　三、并發(fā)癥的治療（ 一 ） 水、電解質(zhì)失調(diào)1. 鈉 、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，使用呋塞米（速尿 ）2Omg， 每日3 次，水腫較重，而利尿效果不佳者，可試加大其用量。如水腫伴有稀釋性低納血癥，則需嚴(yán)格 限制水的攝入，每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加水50Oml.已透析者應(yīng)加強(qiáng)超濾和限制鈉水的射入 . 2. 高鉀血癥應(yīng)首先判斷該高鉀血癥是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、藥物（如螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等） 或 （和） 鉀攝入過(guò)多。如血鉀僅中度升高，應(yīng)首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食中攝入鉀。如果高鉀血癥 >6.5mmol/L， 出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射；繼之用 5% 碳酸氫鈉100 ml 靜脈推注，5分鈍注射完；然后用50%葡萄糖50~100ml加普通胰島素6~12U注射。經(jīng)上述處理后，應(yīng)即作透析。

　　3. 代謝性酸中毒如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。HC0 3 — 低于13.5 mmol/L ，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將HC0 3 — 提高到 17.1mmol/ L .每提高HC0 3 — lmmol/L， 需要5%碳酸氫納 0.5ml/kg .如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐搦，可給予 10% 葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。

　　4. 磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥對(duì)繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病最好的防治方法是衰早期便防治高磷血癥。應(yīng)積極限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥，如進(jìn)餐時(shí)口服碳酸鈣2g，一日3次，既可降低血磷，又可供給鈣，同時(shí)還可糾正酸中毒，也可使用醋酸鈣。氫氧化鋁凝膠（ 15ml ，一日 3 次）僅可短期使用，因可發(fā)生鋁中毒。

　　骨化三醇的使用適應(yīng)證是腎性骨病，主要用于長(zhǎng)期透析患者。本藥可使小腸吸收鈣增加，并調(diào)節(jié)骨化的礦化。對(duì)腎性骨軟化癥療效頗佳、纖維囊性骨炎也有一定療效。對(duì)腎性骨病所伴發(fā)的肌病性肌無(wú)力也有效。本藥最初口服每日 0.25μg .連服 2~4 周，對(duì)血鈣不太低者，則宜隔日服用 0.25μg .如生化和癥狀無(wú)改善，可每隔 2~4 周將用量增加 0.25 μ g/d， 每次加藥前監(jiān)測(cè)血鈣、磷。當(dāng)最佳劑量衡定后，則可以每月測(cè)定一次血鈣、磷濃度，保持其在正常范圍。在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意，如磷鈣乘積升高≥ 70（ 單位為 mg/dl）， 則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有校。至于長(zhǎng)期透析中發(fā)生的動(dòng)力缺失性骨病，如在上述治療中血 PTH 濃度不低于 120pg/ml ，則常可防止。如腎性骨病與鋁中毒有關(guān)，防治的主要辦法是避免組的攝入、伎用去鐵胺聯(lián)合高流率監(jiān)很透斬以降低血鋁永平。目前對(duì)透析相關(guān)性淀粉樣變骨病沒(méi)有好的治療方法，可試用局部和服用非甾體抗炎藥。

　?。ǘ┬难芎头尾“l(fā)癥1. 高血壓多數(shù)是容量依賴(lài)性，清除鈉水潴留后，血壓可恢復(fù)正?；蜃兊萌菀卓刂?。患者宜減少水鹽的攝入。如尿量仍較多，可慎重地使用利尿藥，用較大劑量的趺塞米 40mg ，每日 3 次，必要時(shí)靜脈注射。透析患者可用透析超濾脫水。在鈉水潴留的情況下，降血壓藥不能發(fā)揮應(yīng)有的作用使高血壓下降 （ 假性抗藥性 ） .降壓方法與一般高血壓相同，首選 ACEI， 但應(yīng)注意其可引起高鉀血癥。務(wù)必將血壓降至 130/80mmHg 以下。如蛋白尿 >1g/d， 則要降至 125/75mmHg 以下。少數(shù)患者發(fā)生惡性高血壓，其治療方法與一般惡性高血壓相同，但特別要注意清除鈉水潴留。少數(shù)患者發(fā)生惡性高血壓，其治療方法與一般惡性高血壓相同，但特別要注意清除鈉水潴留。

　　2. 尿毒癥性心包炎應(yīng)積極透析，每天 1 次，透析約一周后，可望改善。如出現(xiàn)心包壓塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流。

　　3. 心力衰竭 其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。特別應(yīng)注意的是要強(qiáng)調(diào)清除鈉水潴留，使用較大劑量呋塞米，有需要時(shí)作透析超濾?？墒褂醚蟮攸S類(lèi)藥物，宜選用洋地黃毒苷，但療效常不佳。

　　4. 尿毒癥肺炎作透析能迅速獲得療效。

　?。?三 ） 血液系統(tǒng)并發(fā)癥透析能改善腎衰貧血。應(yīng)補(bǔ)充葉酸 10mg， 一日 3 次。作血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測(cè)，證實(shí)有缺鐵者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑 （ 血液透析者較常有缺鐵 ），可給予口服鐵劑、如硫酸亞鐵 0.3g， 每日3次。如有條件，使用右旋糖酐鐵靜注，則效果更好。重組人紅細(xì)胞生成素 （rHuEP0， 簡(jiǎn)稱(chēng) EPO）， 治療貧血療效顯著。可用于透析或未透析患者。貧血改善后，心血管功能、精神狀態(tài)和精力等均會(huì)改善。 EPO每周用量開(kāi)始為80-120U/kg，分2-3次注射，K/DOQI 建議患者均應(yīng)皮下注射，因較靜注能節(jié)省用量的1/3.用EPO時(shí)應(yīng)補(bǔ)足造血原料， 如鐵和葉酸。每2-4 周查一次血紅蛋白 （Hb） 和血細(xì)胞比容 （HCT）如月 Hb 增加少于 1Og/L 或HCT少于0.03， 則EPO的每周劑量須增加50U/ kg， 直至 Hb 上升 至 110-12Og/L 或 HCT 上升至 0.33-0.36， 是為達(dá)標(biāo)。此時(shí) EPO 劑量可逐漸減少 ， 在 維持 達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整1次，減少EPO的用量 （每周減少3OU/kg）。在達(dá)標(biāo)時(shí)一般足以維持良好的生活質(zhì)量。但如不用維持量 EP0， 停藥后不久，患者又會(huì)再發(fā)生貧血。EPO的不良反應(yīng)主要是高血壓。未控制好高血壓的患者不宜用。嚴(yán)格控制 Hb 或 HCT 上升速度和水平，可減少EPO的不良反應(yīng) .（ 四 ） 感染抗生素的選擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整 （ 詳下述 ）。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。

　　（ 五 ） 神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分地透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。腎移植后周?chē)窠?jīng)病變可顯著改善。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可改善部分患者肌病的癥狀。使用 EPO 可能對(duì)肌病亦有效。

　?。?六 ） 其他①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整膜島素用量，一般應(yīng)逐漸減少 ；

　?、谄つw瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組膠藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對(duì)部分患者有效 ； ③早期腎衰患者就不宜妊娠，因會(huì)加速腎衰發(fā)展和對(duì)胎兒不利。

　　五、替代治療透析療法可替代腎的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析 （ 簡(jiǎn)稱(chēng)血透 ） 和腹膜透析 （ 簡(jiǎn)稱(chēng)腹透 ） 的療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。當(dāng)血肌斷高于 707 μ mol/L， 且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，便應(yīng)作透析治療。在此前應(yīng)讓患者作好思想準(zhǔn)備，以及對(duì)血透、腹透或腎移植作出抉擇。通常應(yīng) 先作 透析一個(gè)時(shí)期，才考慮腎移植。

　　1. 血液透析血透前數(shù)周，應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在前臂，在長(zhǎng)期作血透時(shí)，易于用針頭穿刺做成血流通道。一般每周作血透 3 次，每次 4-6 小時(shí)。每次透析時(shí)間的長(zhǎng)短 ，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。在開(kāi)始血液透析 6 周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，然而血肌酐和尿素氮不會(huì)下降到正常水平。貧血雖有好轉(zhuǎn)，但依然存在。腎性骨病可能在透析后仍會(huì)有所發(fā)展。許多血透患者能過(guò)著比較正常的生活，如能堅(jiān)持合理的透析，不少患者能存活20年以上。

　　2. 腹膜透析持續(xù)性不臥床腹膜透析療法 （CAPD） 設(shè)備簡(jiǎn)單，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故采用者與年俱增。用一醫(yī)用硅膠透析管永久地插植入腹腔內(nèi)，透析液通 過(guò)它 輸人腹腔，每次約 2L，6小時(shí)交換一次，一天換4次透析液，每次花費(fèi)時(shí)間約半小時(shí)可在休息時(shí)做，不會(huì)影響工作。CAPD是持續(xù)地進(jìn)行透析，對(duì)尿毒癥毒素持續(xù)地被清除，不似 血透那么 波動(dòng)，因而，患者也感覺(jué)比較舒服。CAPD對(duì)尿毒癥的療效與血液透析相同，但對(duì)保存殘存腎功能方面優(yōu)于血透，對(duì)心血管疾病的保護(hù)也較好。此外，CAPD 醫(yī)療費(fèi)用也較血透 低。CAPD的裝置和操作近年已有很大的改進(jìn)，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并發(fā)癥減少。很多CAPD患者到現(xiàn)在已存活超過(guò)10年，療效相當(dāng)滿意。CAPD特別適用于老人，有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘦有困難者。等待腎移植的 患者也可 作 CAPD. 3. 腎移植成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能 （ 包括內(nèi)分泌和代謝功能 ）， 可使患者幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），親屬腎移植的效果較好。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤）和（或） 麥考酚嗎乙脂 （MMF） 等。