概述
    急性腎小管壞死（acute tubular mecrosis，ATN）是急腎衰最常見的類型，約占75％～80％。它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)功能紊亂。

　　【病因?qū)W】
     急性腎小管壞死的主要病因傳統(tǒng)上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類。

　?。ㄒ唬┘毙阅I缺血急性腎缺血是ATN最常見的類型，它部分是由于前述腎前性因素持續(xù)作用和發(fā)展，造成較長時間腎缺血、缺氧而引起ATN.（二）急性腎毒性損害腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬和化學毒物及生物毒等。

　　1.藥物腎毒性損害　目前發(fā)病率有升高趨勢，分別占總急腎衰發(fā)病率的11%和內(nèi)科病因急腎衰的17.1%. 2.毒物腎毒性損害⑴重金屬類腎毒物：如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等；

　?、乒I(yè)毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等；　?、菤⒕緞喝缂追印㈤g苯二酚、甲醛等；

　?、葰⑾x劑及除草劑：如有機磷、百草等，這類毒物中毒應注意早期采取清除體內(nèi)毒物的措施。

　　3.生物毒素　有青魚膽、蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。這類毒素中毒常易引起多臟器衰竭，常同時損害肺、腎、肝及心功能等，在急救時應注意維持各主要臟器功能。

　　4.造影劑腎損傷　原有腎功能損害、糖尿病、老年患者、血容量不足、高尿酸血癥和多發(fā)性骨髓瘤等情況存在時易發(fā)生急性腎功能損傷。

　?。ㄈ﹤魅拘约膊∪缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等引起ATN.（四）急性溶血及血管內(nèi)溶血不相配合的異型輸血，各種體外循環(huán)造成的紅細胞破壞，免疫性疾病引起溶血貧血危象、各種原因血紅蛋白尿。

　　【發(fā)病機理】
     急性腎小管壞死的發(fā)病機理是多環(huán)節(jié)的。腎血流動力學改變和急性腎小管損害等為主要因素。茲將各種學說要點分述如下：

　?。ㄒ唬┠I血流動力學改變　腎血流動力學改變在ATN早期已起主導作用，且常常是始動因素。在 理基礎(chǔ)考慮與下列各因素有關(guān)。

　　1.腎神經(jīng)的作用　腎交感神經(jīng)纖維廣泛分布于腎血管及腎小球旁體。腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮，導致腎血流量與GFR降低。

　　2.腎組織內(nèi)腎素-血管緊張素的作用　腎組織內(nèi)有完整的腎素-血管緊張素系統(tǒng)。

　　3.腎內(nèi)前列腺素的作用　腎內(nèi)前列腺素特別是前列腺環(huán)素PGI2在腎皮質(zhì)合成，有顯著擴張血管作用，它可增加腎血流量和GFR，并有利鈉和對抗抗利尿激素對集合管對水的重吸收作用，起到利尿的作用。

　　4.內(nèi)皮細胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用　多年來不少學者強調(diào)血管內(nèi)皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內(nèi)皮源性舒張因子如氧化氮（NO）釋放障礙對ATN血流動力學改變起重要作用。 　　     5.腎髓質(zhì)瘀血　在缺血型ATN模型中尚觀察到腎髓質(zhì)外區(qū)和皮質(zhì)內(nèi)區(qū)受損最為明顯，且腎髓質(zhì)瘀血程度與ATN損害程度明顯相關(guān)。

　?。ǘ┠I缺血-丙灌注細胞損傷機理　腎組織在急性缺血、缺氧后恢復血供，如休克糾正后、大出血輸血后、體外循環(huán)或心臟復蘇恢復后、移植腎血循環(huán)恢復后，產(chǎn)生大量氧自由基。

　?。ㄈ┘毙阅I小管損害學說　嚴重擠壓傷和急性毒物中毒，如氯化汞、砷等引起的ATN病理變化中以腎小管細胞脫落、壞死等急性損害及腎間質(zhì)水腫等為主要改變，而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如，說明ATN主要發(fā)病機理是由于腎小管原發(fā)性損害引起GFR降低或停止。

　　1.腎小管阻塞學說　毒素等可直接損害腎小管上皮細胞，其病變均勻分布，以近端小管為主。

　　2.返漏學說　指腎小管上皮損傷后壞死、脫落，腎小管壁出現(xiàn)缺損和剝脫區(qū)，小管管腔可與腎間質(zhì)直接相通，致使小管腔中原尿液返流擴散到腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使GFR更降低。

　　3.管-球反饋機制　缺血、腎毒性等因素引起急性腎小管損傷，致使該段腎小管重吸收鈉、氯等明顯減少，管腔內(nèi)鈉、氯濃度增加，經(jīng)遠端小管時致密斑感應使入球小動脈分泌腎素增多，繼之血管緊張素Ⅰ、Ⅱ增加，使入球小動脈和腎血管收縮，腎血管阻力增加，GFR明顯下降。此外，腎小管血供明顯減少，使腎內(nèi)前列腺環(huán)素釋放到皮質(zhì)內(nèi)減少，腎血流量與GFR更進一步降低。

　　4.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）　敗血癥、嚴重感染、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、胰腺炎和燒傷等原因引起ATN，常有彌漫性微血管損害。

　　【病理改變】
    ATN病理組織學損害部位、性質(zhì)和程度隨病因和疾病嚴重程度不同而異。腎臟的主要病理改變?yōu)槟I臟腫大、蒼白、重量增加；切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)呈暗紅色。光鏡檢查見腎小管上皮細胞變性、脫落和壞死改變。管腔內(nèi)充滿脫落的小管上皮細胞、管型和滲出物。腎毒性物質(zhì)引起者，腎小管病變主要分布在近曲小管，如汞、慶大霉素等腎毒性表現(xiàn)部位在近曲小管近端，而氯酸鹽引起者在中、后段，砷化物引起可累及整個近曲小管。上皮細胞的變性、壞死多累及細胞本身，分布均勻，腎小管基膜表面完整或缺陷，腎間質(zhì)水腫等。一般至病程一周左右，壞死的腎小管上皮細胞開始再生，并很快重新覆蓋于基膜上，腎小管的形態(tài)逐漸恢復正常。

　　臨床表現(xiàn)
    ATN臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病、急腎衰引起代謝紊亂和并發(fā)癥等三方面。

　　一般分為少尿期、多尿期和恢復期三個階段。

　?。ㄒ唬┥倌蚧驘o尿期
    （二）多尿期　每日尿量達2.5L稱多尿，ATN利尿早期常見尿量逐漸增多，進行性尿量增多是腎功能開始恢復的一個標志。

　?。ㄈ┗謴推凇「鶕?jù)病因、病情輕重程度、多尿期持續(xù)時間、并發(fā)癥和年齡等因素，ATN患者在恢復早期變異較大，可毫無癥狀，自我感覺良好，或體質(zhì)虛弱、乏力、消瘦；當血尿素氮和肌酐明顯下降時，尿量逐漸恢復正常。除少數(shù)外，腎小球濾過功能多在3～6個月內(nèi)恢復正常。但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持1年以上。若腎功能持久不恢復，可能提示腎臟遺留有永久性損害。

　　檢查檢驗
    （一）血象檢查了解有貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象，觀察紅細胞形態(tài)有無變形，破碎紅細胞、有核紅細胞、網(wǎng)織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變，對病因診斷有助。

　　（二）尿液檢查ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要，但必須結(jié)合臨床綜合判斷其結(jié)果：

　?、倌蛄扛淖儯荷倌蚱诿咳漳蛄吭?00ml以下，非少尿型尿量可正?；蛟龆?。

　?、谀虺Ｒ?guī)檢查：外觀多混濁，尿色深。有時呈醬油色；尿蛋白多為（+）～（++），有時達（+++）～（++++），常以中、小分子蛋白質(zhì)為主，蛋白尿程度對病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現(xiàn)不同程度血尿，以鏡下血尿較為多見，但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等，有時尚無色素管型或白細胞管型。

　?、勰虮戎亟档颓逸^固定，多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮。

　?、苣驖B透濃度低于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1.⑤尿鈉含量增高，多在40～60mmol/L，因腎小管對鈉重吸收減少。

　　⑥尿尿素與血尿素之比降低，常低于10.因尿尿素排泄減少，而血尿素升高。

　?、吣蚣◆c血肌酐之比降低，常低于10.⑧腎衰指數(shù)常大于2，該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指數(shù)增高。

　?、釣V過鈉排泄分數(shù)（FeNa），代表腎臟清除鈉的能力，以腎小球濾過率百分比表示。即（尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比）×100，即：　FeNa（%） = UNaV ÷ GRF × 100     PNa = UNa·V ÷ UCr·V × 100     Na PCr ＝ UNa × PCr × 100 PNa UCr
    （三）腎小球濾過功能檢查血肌酐（Scr）與血尿素氮（BUN）濃度及每日上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。一般在無并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN，每日Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），少尿期多數(shù)在353.6～884μmol/L（4～10mg/dl）或更高；BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L（10～30mg/dl），多數(shù)在21.4～35.7mmol/L（60～100mg/dl）；若病情重、少尿期延長伴有高分解狀態(tài)則每日Scr可上升176.8μmol/L（2mg/dl）以上，BUN每日可上升7mmol/L以上；在擠壓傷或肌肉損傷時，Scr上升可與BUN上升不平行。

　?。ㄋ模┭獨夥治鲋饕私庥袩o酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kPa（60mmHg），特別吸氧不能糾正，應檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對重危病例，動態(tài)檢查血氣分析十分重要。

　?。ㄎ澹┭娊赓|(zhì)檢查少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質(zhì)濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。

　?。└喂δ軝z查除凝血功能外了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙，包括轉(zhuǎn)氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。

　?。ㄆ撸┏鲅獌A向檢查動態(tài)血小板計數(shù)有無減少及其程度。