概述

　　缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致心肌組織彌漫性纖維化。其臨床特點(diǎn)是心臟不斷擴(kuò)大，發(fā)生心率失常和心力衰竭，與擴(kuò)張型心肌病相似。缺血性心肌病者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，多為多支病變，心臟逐漸擴(kuò)大，左室功能明顯受損，左室射血分?jǐn)?shù)<=35%.

　　病因和發(fā)病機(jī)制本病多屬于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化性病變，少數(shù)是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、先天性冠狀動(dòng)脈畸形或冠狀動(dòng)脈炎癥引起。

　　病理改變心臟增大，重量增加，可達(dá)450~830g，心室壁厚度與心臟增大不成比例，厚、薄交錯(cuò)不均勻。心腔以左心室擴(kuò)大為主，嚴(yán)重者雙心室均擴(kuò)大，心臟外形呈球狀。組織學(xué)檢查見(jiàn)心肌彌漫性纖維化伴有肥大、萎縮的心肌細(xì)胞。纖維組織在心肌也可呈灶性、散在性或不規(guī)則分布。電鏡顯示心肌有廣泛的損害，在毛細(xì)血管和心肌細(xì)胞之間有線粒體損害、肌原纖維斷裂、分離和較多膠原沉著。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、心臟增大有心絞痛或心肌梗死病史的患者，心臟逐漸增大，以左心室為主，后期兩側(cè)心臟均增大。部分患者可無(wú)明顯的心絞痛或心肌梗死病史。

　　二、心力衰竭心力衰竭多逐漸發(fā)生，先有左心衰竭，然后接著右心衰竭，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

　　三、心律失常可出現(xiàn)各種心律失常，一旦發(fā)生將持續(xù)存在，其中以期前收縮（室性或房性）、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。有些患者在心臟無(wú)明顯增大時(shí)已出現(xiàn)心律失常。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、心電圖部分病人有陳舊性心肌梗死的圖形。冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)，包括ST段壓低、T波平坦或倒置?？梢?jiàn)各種類型心律失常，其中以期前收縮（室性或房性）、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。

　　2、胸部X線檢查心影增大和不同程度的肺血增多。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，則提示缺血性心肌病可能。

　　3、超聲心動(dòng)圖明確心臟擴(kuò)大的某些原因，以除外冠心病并發(fā)癥，以及其他心臟病和其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭。二維超聲心動(dòng)圖顯示局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈節(jié)段性減弱對(duì)缺血性心肌病的診斷有重要價(jià)值。

　　4、放射性核素心肌顯影201TI顯像示灌注缺損，如發(fā)生固定性關(guān)注缺損超過(guò)左室壁的40%，高度提示缺血性心肌病可能。

　　5、選擇性冠狀動(dòng)脈造影可確立對(duì)本病的診斷。判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和受損的部位，明確是否有其他冠狀動(dòng)脈疾患。

　　診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常）和明確的冠心病病史，排除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常的其他器質(zhì)性心臟病，診斷本病并不困難。選擇性冠狀動(dòng)脈造影可幫助確診。

　　鑒別診斷本病要考慮與心肌病（特別是擴(kuò)張型心肌病）、心肌炎、高血壓心臟病、內(nèi)分泌性心臟病等相鑒別。

　　治療

　　治療的目的在于改善冠狀動(dòng)脈供血和心肌的營(yíng)養(yǎng)，控制心力衰竭，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

　　1、藥物治療首先應(yīng)限制體力活動(dòng)和鈉鹽的攝入。充血性心力衰竭患者可使用小劑量的洋地黃如地高辛0.125~0.25mg/d和利尿劑。還可同時(shí)使用小劑量β阻滯劑如阿替洛爾6.25~12.5mg，2次/天或美托洛爾12.5~25mg，2次/天，對(duì)改善癥狀有益。合并心房顫動(dòng)的患者長(zhǎng)期抗凝治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房時(shí)傳導(dǎo)阻滯有阿-斯綜合征者，應(yīng)盡早安置永久性人工心臟起搏器。

　　2、外科手術(shù)治療

　　預(yù)后

　　缺血性心肌病的預(yù)后取決于冠狀動(dòng)脈病變范圍和左室功能，后者較前者更重要。總的5年和7年存活率分別為45%和34%.主要死因?yàn)檫M(jìn)行性心力衰竭、心肌梗死和心律失常、猝死。有報(bào)道說(shuō)心衰逼供人的50%死于猝死及致命性室性心律失常（室速、室顫）。