概述

　　血紅蛋白病是由于遺傳缺陷（常染色體顯性遺傳）致珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常或合成障礙，分為異常血紅蛋白?。ㄖ榈鞍纂逆湻肿咏Y(jié)構(gòu)異常）和海洋性貧血（珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常）兩類。大多數(shù)異常血紅蛋白病系一種珠蛋白鏈中一個(gè)氨基酸發(fā)生替代所致。少數(shù)可發(fā)生氨基酸缺失、鏈延伸、鏈融合或 2~3 個(gè)氨基酸替代。迄今已發(fā)現(xiàn) 500 多種異常血紅蛋白，但多數(shù)異常血紅蛋白不伴生理功能改變。我國異常血紅蛋白病的發(fā)生率約為 0.29%， 日前發(fā)現(xiàn)的異常血紅蛋白已有 70 余種，分布于幾十個(gè)民族中，但僅 1/5 的異常血紅蛋白有生理功能改變，并產(chǎn)生癥狀。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、鐮狀細(xì)胞貧血是β珠蛋白鏈第 6 位谷氨酸被繳氨酸替代所致的血紅蛋白 S （HbS） 病。本病主要見于非洲及美洲黑人。我國曾有報(bào)道，但其親代系非洲黑人。紅細(xì)胞內(nèi) HbS 濃度較高時(shí) （ 純合子狀態(tài) ） 對氧的親和力顯著降低，加速氧的釋放。患者雖能耐受嚴(yán)重缺氧，但在脫氧情況下 HbS 分子間相互作用，成為溶解度很低的螺旋形多聚體，使紅細(xì)胞扭曲成鐮狀細(xì)胞 （ 鐮變 ） .這類細(xì)胞變形性差，在微循環(huán)內(nèi)易被淤滿而破壞，發(fā)生溶血性貧血。

　　二、不穩(wěn)定血紅蛋白病目前發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定血紅蛋白病約有 120 余種，但發(fā)病率低。不穩(wěn)定血紅蛋白的α或β珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，損害了肽鏈結(jié)構(gòu)并影響其與血紅素的結(jié)合力，使之易受氧化而丟失血紅素，結(jié)果株蛋白鏈在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生沉淀，形成海因小體附著于細(xì)胞膜，受累紅細(xì)胞僵硬易在脾中破壞。

　　三、血紅蛋白 M（HbM） 病HbM 共發(fā)現(xiàn) 5 種，其中 4 種的α或β肽鏈中的近端或遠(yuǎn)端氨酸由酪氨酸替代，酪氨酸的酚側(cè)鏈與血紅素鐵相結(jié)合，鐵被氧化為三價(jià)鐵。本病的發(fā)病率很低，迄今約有 200 多例報(bào)道，僅發(fā)現(xiàn)雜合子。

　　四、氧親和力異常的血紅蛋白病當(dāng)珠蛋白異常影響血紅蛋白分子的四級結(jié)始時(shí)，異常血紅蛋白的氧親和力可比 HbA 增高 4-6 倍，氧解離曲線左移。

　　五、其他尚有血紅蛋白 E （HbE） 、 HbC 、 HbD-Punjab 、 Hb Constant Spring 等。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、鐮狀細(xì)胞貧血患者出生后 3~4 個(gè)月即有黃疸、貧血及肝、牌大，發(fā)育較差。由鐮狀細(xì)胞阻塞微循環(huán)而引起的臟器功能障礙，可表現(xiàn)為腹痛、氣急、腎區(qū)痛和血尿?；颊叱Ｒ蛟僬衔Ｏ?、貧血加重，并發(fā)感染而死亡。HbS 雜合子者，由于紅細(xì)胞內(nèi) HbS 濃度較低，除在缺氧情況下一般不發(fā)生鐮變，也不發(fā)生貧血，臨床無癥狀或偶有血尿、脾梗死等表現(xiàn)。

　　二、不穩(wěn)定血紅蛋白病為常染色體共顯性遺傳，自幼患病，有陽性家族史。發(fā)病前有感染或服用氧化藥物等誘因，本癥患者的貧血輕重不一，黃疸、發(fā)紺、肝脾腫大，血紅蛋白尿，嚴(yán)重者有醬油色尿。，血紅蛋白電泳時(shí)，僅少數(shù)病理的不穩(wěn)定血紅蛋白可與 HbA 分開而被檢出。海因小體生成試驗(yàn)陽性，異丙醇試驗(yàn)及熱變性試驗(yàn)陽性。

　　三、血紅蛋白 M（HbM） 病有陽性家族史，為擦痕功能染色體顯性遺傳?；颊咦杂子邪l(fā)紺，血液呈暗褐色，氧化藥物使溶血加重。但高鐵血紅蛋白一般不超過 30% .溶血多不明顯，紅細(xì)胞內(nèi)也不形成海因小體。有異常血紅蛋白吸收光譜，高鐵血紅蛋白增高。

　　四、氧親和力異常的血紅蛋白病為常染色體共顯性遺傳，有家族史或無（自發(fā)突變），臨床癥狀不明顯，可有紅潤面容，重者可引起組織缺氧和代償性紅細(xì)胞增多癥，但白細(xì)胞和血小板均不增多。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血象：

　　血紅蛋白多＜60g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小形態(tài)不一，靶形紅細(xì)胞多>10％，可見紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。紅細(xì)胞內(nèi)有包涵體。白細(xì)胞及血小板正?；驕p少。

　　2.骨髓象：增生活躍，紅細(xì)胞系增生明顯。細(xì)胞外鐵及鐵粒幼細(xì)胞增多。

　　3. 血紅蛋白電泳：

　　血紅蛋白F>30％（重型β－珠蛋白生成障礙）。血紅蛋白Bart>80％（血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征）；電泳出現(xiàn)血紅蛋白H區(qū)帶（血紅蛋白H病）。

　　4.有條件做α、β珠蛋白肽鏈合成比率和基因分析。

　　鑒別診斷

　　1、心源性、肺源性發(fā)紺和高鐵血紅蛋白病心源性、肺源性發(fā)紺者自幼有心肺疾患，其抗凝血與空氣接觸活動15分鐘，即可有褐色轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色。而血紅蛋白M病和高鐵血紅蛋白病患者血液仍是褐色。高鐵血紅蛋白病患者的發(fā)紺可用維生素C或亞甲藍(lán)等還原藥物治療緩解，血紅蛋白M病患者無效。

　　2、真性紅細(xì)胞增多癥氧親和力改變的血紅蛋白患者常伴有紅細(xì)胞增多，而白細(xì)胞與血小板正常，骨髓象無特殊。可與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別。

　　治療

　　一、輸血：

　　血紅蛋白低于80g/L時(shí)應(yīng)定期輸血，保持血紅蛋白在80g/L以上。采用高輸血量治療時(shí)血紅蛋白應(yīng)維持在100g/L以上。

　　二、脾切除：

　　對伴有脾功能亢進(jìn)、巨脾引起壓迫癥狀及輸血需求量增加者，應(yīng)行脾切除。4歲后脾切除感染并發(fā)癥可明顯減少。

　　三、螯合治療：

　　去鐵敏：1.5～2.0g/d，皮下注射，或3～4g/d，靜脈滴注，持續(xù)18～20h.維生素C 150～300mg/d，口服。

　　四、骨髓移植：有條件者應(yīng)行骨髓移植。