概述

　　原發(fā)性下肢靜脈曲張（primary lower extremity varicose veins）指病變范圍僅在下肢淺靜脈，因其瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱，影響血液回流，引起靜脈延長、彎曲、擴(kuò)張。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強(qiáng)度高，或久坐少動的人。

　　病因和發(fā)病機(jī)制一、靜脈壁薄弱和靜脈缺陷與遺傳因素有關(guān)，是引起淺靜脈曲張的主要原因。

　　二、淺靜脈內(nèi)壓力升高。任何增加血柱重力的后天因素，如長期站力、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，使瓣膜承受過度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，也可造成壓力升高，靜脈擴(kuò)張，從而形成相對性瓣膜關(guān)閉不全。

　　病理改變當(dāng)股-隱或隱-腘靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，就可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。由于離心越遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓越高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿明顯，而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開始階段迅速。

　　臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，單獨(dú)的小隱靜脈曲張少見。以左下肢多見，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲。如病程繼續(xù)進(jìn)展，當(dāng)交通靜脈瓣膜破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、下肢周徑測量將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處周長，一般以髕骨下緣（測小腿時）和髕骨上緣（測大腿時）為定點(diǎn)，測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照，術(shù)前和術(shù)后對照。

　　二、下肢深靜脈通暢度試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）

　　用以測定深靜脈回流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續(xù)快速作下蹲運(yùn)動10余次。由于肌肉收縮，淺靜脈血流應(yīng)回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。

　　三、大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）

　　用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機(jī)能不全瓣膜的位置。病人取臥位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側(cè)大腿部，然后讓病人站立。當(dāng)放開止血帶時，大隱靜脈出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，說明大隱靜脈瓣膜機(jī)能不全；未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內(nèi)迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

　　四、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）

　　病人仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。

　　五、實(shí)驗(yàn)室無損傷檢查近年來，多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。

　　診斷和鑒別診斷

　　一、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全癥狀相對嚴(yán)重，作下肢活動靜脈側(cè)壓試驗(yàn)時，站立活動后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈關(guān)閉不全的征象。

　　二、下肢深靜脈血栓形成后綜合征本病與深靜脈血栓形成后綜合征均存在下肢靜脈血流郁滯，癥狀和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長的患者，發(fā)病時情況已記憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。

　　下肢深靜脈血栓形成后綜合征多有深靜脈血栓形成史，淺靜脈曲張范圍較廣，可涉及下腹壁。Perthes試驗(yàn)大都陽性，靜脈造影顯示深靜脈部分或完全再通，形態(tài)不規(guī)則，瓣膜影消失。

　　三、下肢動脈靜脈瘺下肢動靜脈瘺也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需與本病鑒別。如為創(chuàng)傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透傷、銳器刺傷等病史，局部可捫及持續(xù)性血管震顫，聽診時有持續(xù)性血管雜音；如為先天性，則自幼年即發(fā)現(xiàn)，肢體可增長增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽到血管雜音，鑒別診斷一般並不困難，必要時作下肢動脈造影，可進(jìn)一步明確診斷。

　　四、Klippel-Trenaunay綜合征本病可有下肢淺靜脈曲張及肢體腫脹，故也需與本病鑒別。Kilppel-Trenaunay綜合征為先天性血管畸形，有淺靜脈曲張，肢體增長，皮膚血管瘤一組三聯(lián)征。常有皮溫增高，病變除累及小腿、大腿外，?？衫奂巴尾俊Ｉ闲行造o脈造影可顯示靜脈畸形，多數(shù)為腘靜脈或股靜脈先天閉鎖。鑒別診斷也不難。

　　并發(fā)癥

　　1、血栓性淺靜脈炎曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，容易引起血栓形成，并伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎，可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連。癥狀消退后，應(yīng)行曲張靜脈的手術(shù)治療。

　　2、潰瘍形成踝上足靴區(qū)是承受壓力較高的部位，又有恒定的交通靜脈，一旦瓣膜功能破壞，皮膚發(fā)生營養(yǎng)性改變，易在皮膚損傷破潰后引起經(jīng)久不愈的潰瘍，大都并發(fā)感染，愈合后常復(fù)發(fā)。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利回流，較淺的潰瘍一般能愈合，接著應(yīng)采取手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)做手術(shù)治療，同時做清創(chuàng)植皮，可以縮短創(chuàng)面愈合期。

　　3、曲張靜脈破裂出血多發(fā)生于足靴部及踝部。可以表現(xiàn)為皮下淤血，或皮膚破潰是外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。抬高患肢和局部加壓包扎，一般都能止血，必要時可縫扎，以后再手術(shù)治療。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，以利回流，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。非手術(shù)治療只能改善癥狀，適用于：

　　1、病變局限、癥狀輕微又不愿意手術(shù)的患者；

　　2、妊娠期發(fā)病，鑒于分娩后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)治療；

　　3、癥狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差者。

　　二、硬化劑注射和壓迫療法利用硬化劑注射入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。病人平臥位，選用細(xì)針穿刺入靜脈，穿刺點(diǎn)上下各用手指壓迫，使受注靜脈段處于空虛狀態(tài)。一處注射硬化劑0.5ml，維持手指壓迫一分鐘，局部用紗布卷壓迫，自踝部至注射處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶后，立即開始主動活動。大腿部維持壓迫1周，小腿部維持壓迫6周左右。應(yīng)避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈并發(fā)血栓形成。

　　三、手術(shù)治療1、大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)（1）適應(yīng)征：適用于下肢在大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全及深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Ⅰ—Ⅱ級者。

　?。?）手術(shù)步驟：

　　在股動脈內(nèi)側(cè)約2cm，自腹股溝韌帶向下作縱切口，長約5～6cm.直切口比橫切口好，橫切口顯露較差，并且常將卵圓窩處的淋巴管切斷。切開皮膚、皮下組織，找到大隱靜脈，并顯露卵圓窩，即可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈與股靜脈的匯合處，并可見旋髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，這些分支需一一加以切斷、結(jié)扎，然后在距大隱靜脈入口約0.5cm處鉗夾，切斷大隱靜脈，近心端結(jié)扎后再貫穿縫扎。遠(yuǎn)心端內(nèi)置入剝脫器，并盡可能將其送向遠(yuǎn)端，在不能再向下送處，再作一小切口，顯露并切斷靜脈，近端用粗線縛緊于剝脫器錐形尖端的上方，向上抽剝。在抽剝時，助手用紗布壓迫已剝脫大剝離區(qū)皮膚以能置入剝脫器之較大分支，直到內(nèi)踝處。若在抽剝時，發(fā)現(xiàn)某處有較大阻力，常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈，可于此另作一小切口，將其結(jié)扎、切斷。不能置入剝脫器而呈團(tuán)塊狀的曲張靜脈，需另作一切口，在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除。逐層縫合皮膚，切口覆蓋敷料后，自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括。

　?。?）術(shù)后處理：

　　術(shù)后鼓勵病人較早起床行走，一般在術(shù)后第二天可試行下地活動，但不宜久坐和站立。臥床時應(yīng)抬高患肢，鼓勵踝關(guān)節(jié)自主活動，以防深靜脈血栓形成。術(shù)后10天左右拆線，可長期穿醫(yī)用彈力襪擴(kuò)腿。

　　2、筋膜下穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)（1）適應(yīng)證：Trendelenburg試驗(yàn)或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉不全和深靜脈瓣膜關(guān)閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者，均可作為大隱靜脈剝脫術(shù)加筋膜下穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)。

　?。?）手術(shù)步驟：

　　自膝下起沿大隱靜脈行經(jīng)作一長的縱切口直徑內(nèi)踝。在大隱靜脈旓稍前方縱行切開深筋膜。在深筋膜下向前后游離，前方至脛骨邊緣，后方至小腿后面中線。結(jié)扎并切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運(yùn)。穿通支靜脈在膝關(guān)節(jié)附近和踝關(guān)節(jié)上4cm處較為粗大。結(jié)扎穿通支靜脈后縫合深筋膜及皮膚。術(shù)后處理同大隱靜脈剝脫術(shù)。