概述

　　腎母細(xì)胞瘤（Wilms‘tumor）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是最常見的腹部惡性腫瘤，其發(fā)病率在小兒腹部腫瘤中占首位。腫瘤主要發(fā)生在生后最初5年內(nèi)，特別多見于2～4歲。左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，3～10％為雙側(cè)性，或同時或相繼發(fā)生。男女性別幾無差別，但多數(shù)報告中男性略多于女性。個別病例發(fā)生于成人。

　　病因
    腎母細(xì)胞瘤的致病原因可能與遺傳和先天發(fā)育畸形有關(guān)。有關(guān)腎母細(xì)胞瘤的家族性發(fā)病的個案報道并不常見，在NWTTSG（National Wilms Tumor Study Group）的病例中，1.5%的病例有一個或多個家族成員患病。近年對家族性發(fā)生傾向與遺傳性關(guān)系有較多的研究，發(fā)現(xiàn)有染色體異常，11號染色體短臂的中間部缺失性畸變，使其成因研究有所進(jìn)展?；純撼：喜⑵渌位虬l(fā)育異常：如尿道下裂、隱睪、異位腎、兩性畸形、先天性無虹膜等異常。

　　病理改變腫瘤可發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)的任何部位。瘤體大小不一，覆有薄而脆的假包膜，切面均勻呈魚肉狀，灰白色，有壞死、出血、囊性變。鏡下典型的腎母細(xì)胞瘤是從胚胎性腎組織發(fā)生，由上皮性、間葉性、胚芽性組織組成，上皮分化為不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)或形似腎小球的團(tuán)塊。間葉組織占腫瘤絕大部分，包括腺體、神經(jīng)、分化程度不同的橫紋肌纖維、平滑肌、骨、軟骨、血管、膠原結(jié)締組織等。腫瘤增長極快，可直接穿破包膜侵犯腎周圍組織，或轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝臟等；經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移多見，其次為肝、腦；10～45%有腎靜脈瘤栓，下腔靜脈瘤栓為4.5%，骨轉(zhuǎn)移較少。

　　按病理組織學(xué)可將腎母細(xì)胞瘤分為兩種類型。

　?。ㄒ唬╊A(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)組　例如典型腎母細(xì)胞瘤、囊性腎母細(xì)胞瘤、中胚葉細(xì)胞腎瘤。

　?。ǘ╊A(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)組　約占10%，例如未分化型腎母細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞肉瘤、橫紋樣瘤（rhabdoid tumor）。近60%病例死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀早期不伴有其它癥狀，常在嬰兒更衣或洗浴時被家長或幼保人員偶然發(fā)現(xiàn)。腫物增長較大時，可出現(xiàn)腹痛、血尿、發(fā)熱、高血壓、貧血等癥狀。疼痛可因局部浸潤、腫瘤出血和壞死、腫瘤壓迫周圍組織臟器等引起，個別因病理性腎破裂而出現(xiàn)急性腹痛。血尿因浸潤腎盂、腎盞而發(fā)生，并不常見，約10～15%.低熱是常見癥狀，由于腫瘤釋出的蛋白質(zhì)所致，提示腫瘤進(jìn)展較快。高血壓常因腎缺血而腎素升高所致，較常見，有30～60%.貧血多因腫瘤內(nèi)出血的關(guān)系。腫瘤晚期可出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐等惡病質(zhì)。近年注意其內(nèi)分泌改變，腫瘤可產(chǎn)生紅細(xì)胞生長素，測定時紅細(xì)胞生長素可升高，但很少出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。

　　二、體征時常為無癥狀的上腹部腫塊，向脅部鼓出。表面光滑、實(shí)質(zhì)性，較固定，大小不一，大者可超越腹部中線。一般患者在就診時腫塊大小多在6-10cm.

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、超聲波檢查可 作為首選的篩選性檢查，可了解腫塊是否來自腎臟，并了解界對側(cè)腎臟是否正常，了解腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)是否有瘤栓。

　　二、靜脈腎盂造影可見患側(cè)腎盂腎盞被擠壓、移位、拉長、擴(kuò)張、變形或破壞。

　　三、CT、MRI能提供精確的腎臟及腹膜后解剖圖象，顯示腫瘤的性質(zhì)、范圍和對臨近組織是否有侵犯，對腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況有診斷意義。

　　診斷
    一、在嬰兒發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊，一般無全身癥狀。超聲波、靜脈腎盂造影、CT、MRI檢查可見腫瘤在腎內(nèi)，對診斷有決定意義。

　　二、分期Ⅰ期：腫瘤限于腎內(nèi)，可完全切除，腎被膜完整，術(shù)前或術(shù)中腫瘤未破潰，切除邊緣無腫瘤殘存。

　?、蚱冢耗[瘤已擴(kuò)散至腎外，但可完全切除；有區(qū)域性擴(kuò)散：如腫瘤已穿透腎被膜達(dá)腎周圍組織；腎外血管內(nèi)有瘤栓或已被腫瘤浸潤；腫瘤曾做活體檢查或有腫瘤局部散落但僅限于腎窩；切除邊緣無明顯腫瘤殘存。

　?、笃冢焊共坑蟹茄葱阅[瘤殘存。

　　1.腎門或主動脈旁淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查有腫瘤浸潤。

　　2.腹腔內(nèi)有廣泛性腫瘤污染，如術(shù)前或術(shù)中有腫瘤散落或腫瘤生長穿透至腹膜面。

　　3.腹膜有腫瘤種植。

　　4.切除邊緣有腫瘤殘存（大體或鏡檢）。

　　5.由于浸潤周圍主要臟器，腫瘤未能完全切除。

　　6.手術(shù)前或手術(shù)中不能確定腫瘤破裂到腹側(cè)。

　?、羝冢貉葱赞D(zhuǎn)移，如肺、肝、骨、腦或腹腔、盆腔外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　?、跗冢涸\斷時為雙側(cè)性腫瘤，應(yīng)按上述標(biāo)準(zhǔn)對每側(cè)進(jìn)行分期。

　　鑒別診斷
    一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤腹部的神經(jīng)母細(xì)胞瘤應(yīng)與腎母細(xì)胞瘤鑒別。前者腹部腫塊表面凹凸不平、固定、質(zhì)硬。常出現(xiàn)早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，X線片見腫塊內(nèi)有泥沙樣鈣化，B超、腎盂造影見腫塊位于腎外。

　　二、畸胎瘤病程長，腫塊光滑，呈囊實(shí)相間，腹平片可見骨骼、牙齒影或成片成塊狀鈣化灶。B超檢查見腫瘤位于腎外。

　　三、腎盂積水病情發(fā)展緩慢，病程長，腫塊表面光滑，囊性感，透光試驗(yàn)陽性，B超檢查可幫助鑒別診斷。

　　治療

　　一、治療原則結(jié)合腫瘤的分期與組織病理學(xué)分類，可采用下列具體方案。

　?。ㄒ唬╊A(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)Ⅰ期　瘤腎切除術(shù)，化療（長春新堿+放線菌素D），療程10周或6個月，不作放療。

　?、蚱凇∈中g(shù)，化療（長春新堿+放線菌素D+阿霉素），療程15個月，不作放療或放療20Gy.Ⅲ期　手術(shù)，化療同Ⅱ期，放療10Gy或20Gy.Ⅳ期　手術(shù)，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環(huán)磷酰胺為4藥化療，放療20Gy.（二）預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)任何分期，瘤腎切除術(shù)，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy.二、治療方法1.化療藥物①放線菌素D15μg/（kg？d），連續(xù)5天，第6周和3個月時重復(fù)，此后，每3個月為一療程。

　?、陂L春新堿1.5mg/m2，每周1次，8～10周為一療程。

　?、郯⒚顾?0mg/m2，分2～3天靜注，每4周1次，總量300～400mg/m2.④環(huán)磷酰胺10mg/（kg？d），連續(xù)3天，以后，每6周為一療程。

　　2.放射療法　在術(shù)后48～72小時進(jìn)行，不宜晚于10天。

　　3.手術(shù)治療腎切除是治療的主要手段，術(shù)時常有少量失血。對于巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險。因此，術(shù)前準(zhǔn)備要有中心靜脈插管和監(jiān)測，必要時可快速補(bǔ)充血容量。橈動脈插管和監(jiān)測，可及時作血?dú)夥治?，術(shù)時置導(dǎo)尿管和術(shù)后尿量監(jiān)測。

　　瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易于顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶。最好的進(jìn)路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達(dá)對側(cè)緣。切除巨大腫瘤時，可能要加作胸部延長切口，使手術(shù)較為容易且安全。要求過細(xì)地探查腹腔，可能有淋巴結(jié)和/或肝轉(zhuǎn)移，對于可疑的淋巴結(jié)要作活檢，并用金屬夾作好標(biāo)記。對側(cè)腎臟要仔細(xì)的檢視和觸捫。外科醫(yī)師的使命是清除所有腫瘤組織，需要作廣泛的淋巴解剖，或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織，如胃、腸、肝。要仔細(xì)地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠(yuǎn)端結(jié)扎靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應(yīng)切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴(kuò)展至右心房，則要借助體外循環(huán)才能成功的達(dá)到目的。

　　傳統(tǒng)要求手術(shù)時早期結(jié)扎腎靜脈，認(rèn)為可以減少肺瘤栓的危險性。然而，根據(jù)各方資料，靜脈結(jié)扎的時機(jī)，并不影響預(yù)后，結(jié)扎腎靜脈先于結(jié)扎腎動脈，則流出阻斷先于流于阻斷，結(jié)果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術(shù)上可行時，應(yīng)早期阻斷動脈，使瘤體縮小和減少脆性，便于操作。當(dāng)腫瘤巨大時，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周游離后，從側(cè)面到達(dá)腎門，如經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，則較為便利。

　　4.雙側(cè)腫留的治療：根據(jù)個別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除；另一側(cè)作活檢或部分切除，術(shù)后化療和放療。同時發(fā)生的雙側(cè)腫瘤，時常是預(yù)后好的組織類型，傾向應(yīng)用較保守的方法。對于預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)，要加強(qiáng)治療計劃。

　　5.轉(zhuǎn)移腫瘤的治療：目前認(rèn)為應(yīng)用化療為第一線，外科手術(shù)為第二線。例如肺轉(zhuǎn)移的治療，先化療，以后再切除殘留病灶，但外科切除轉(zhuǎn)移瘤要在加強(qiáng)化療之后進(jìn)行。

　　預(yù)后

　　影響預(yù)后的主要因素為：發(fā)病年齡、腫瘤分期、腫瘤的組織結(jié)構(gòu)。按NWT-3分期統(tǒng)計，應(yīng)用化療組中，預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)，2年存活率：Ⅰ期95.5%、Ⅱ期84.6%、Ⅲ期77.8%、Ⅳ期50%.預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)，2年存活率：Ⅰ期72%、Ⅱ期66.7%、Ⅲ期33.3%、Ⅳ期0%.本瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移多發(fā)生在診斷后6個月以內(nèi) ，2年無復(fù)發(fā)或戰(zhàn)役跡象，可以認(rèn)為超過危險期。但由于近年來，廣泛應(yīng)用化療，使腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的時間推遲，故認(rèn)為本瘤應(yīng)隨訪5年更為適宜。