概述

　　原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（primary lower extremity deep vein valve insufficiency）是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流，但無先天性或繼發(fā)性原因，不同于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全及原發(fā)性下肢靜脈曲張。

　　病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病原因至今還不明確，可能與下列因素有關(guān)：

　　1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松弛，因而不能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠(yuǎn)側(cè)逆流。

　　2、由于持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大，以致造成瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全，故又稱“相對(duì)性下肢深靜脈關(guān)閉不全”。

　　3、如果深靜脈瓣膜發(fā)育異常，僅有單葉或雖有三葉但不在同一平面，或瓣膜缺如，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。

　　病理改變由于先天靜脈壁薄弱，再加長(zhǎng)期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，靜脈壁常因擴(kuò)張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉不能緊密對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個(gè)下垂瓣葉之間向下逆流。

　　深靜瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠(yuǎn)端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴(kuò)張，管壁變薄，使毛細(xì)血管充血，肢體處于長(zhǎng)期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通盤性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)癥疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。

　　臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重不同，可分為：

　　1、輕度：久站后下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張或曲張，踝部    輕度浮腫。

　　2、中度：淺靜脈明顯曲張，伴有輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。

　　3、重度：短時(shí)間活動(dòng)后就出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿明前靜脈明顯曲張，伴有廣泛色素沉著、濕疹或潰瘍（已愈合或活動(dòng)期）。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、下肢靜脈造影肢體腫脹或存在經(jīng)久不愈潰瘍時(shí)，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜脈炎后綜合征相鑒別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度，為制訂手術(shù)方案提供依據(jù)。一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜脈瓣膜是否有病變。

　　1.上行性靜脈造影主要用于觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能。方法：病人仰臥，取半直立位，呈45o，踝部扎一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行，用穿刺針頭直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，盡快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在電視屏幕引導(dǎo)下攝片，先攝小腿X線片，讓患者以患肢趾著力，作足跟劑濃度以40%泛影葡胺為佳，濃度過大可致淺靜脈炎。造影結(jié)束，可注入生理鹽水作血管沖洗。

　　2.下行性靜脈造影主要用于觀察下肢深靜脈瓣膜功能。本造影必須在明確深靜脈無阻塞的情況下進(jìn)行，否則常失敗。方法：病人取60o半直立臥位，在腹股溝部股靜脈處直接用針穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在電視屏幕引導(dǎo)下，攝髖部X線片，如見有逆流，再攝小腿X線片。

　　Taheri報(bào)道將導(dǎo)管自上肢淺靜脈插入，經(jīng)頭靜脈、鎖骨下靜脈到腔靜脈分叉處，再進(jìn)到髂總靜脈，然后注射造影劑，此法較繁復(fù)，較少采用。

　　按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級(jí)：

　?、窦?jí)：瓣膜機(jī)能良好。造影劑無明顯逆流。

　?、蚣?jí)：瓣膜最輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至大腿近側(cè)部。

　　Ⅲ級(jí)：瓣膜輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝上。

　　Ⅳ級(jí)：瓣膜中度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝下。

　?、跫?jí)：瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全。造影劑逆流到小腿部直到踝水平。

　　二、下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定可間接的了解瓣膜功能，常作為篩查檢查。正常時(shí)，站立位活動(dòng)后足背淺動(dòng)脈壓平均為10-30mmHg，原發(fā)性下肢靜脈曲張為25-40mmHg.深靜脈瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，可高達(dá)55-85mmHg.

　　三、無損傷性血管檢查如超聲多普勒血流儀和光電容積掃描儀檢查，也可以診斷靜脈有無逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無逆向血流。

　　診斷1.大多為長(zhǎng)期站立及強(qiáng)體力勞動(dòng)者，或大隱靜脈剝脫術(shù)后癥狀未見好轉(zhuǎn)或短期復(fù)發(fā)者。

　　2.患肢腫脹，久立時(shí)出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征。

　　3.靜脈壓測(cè)定、方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。

　　4.靜脈造影　①順行造影。深靜脈主干呈筒狀擴(kuò)張，失去竹節(jié)狀形成，瓣膜影模糊，常伴有淺靜脈擴(kuò)張。②逆行造影。可確定瓣膜功能：Ⅰ級(jí)—瓣膜功能健全；Ⅱ—Ⅲ級(jí)逆流，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷；Ⅳ級(jí)-Ⅴ級(jí)表示瓣膜關(guān)閉功能明顯損害。

　　鑒別診斷㈠下肢深靜脈血栓形成后綜合征本病與深靜脈血栓形成后綜合征均存在下肢靜脈血流郁滯，癥狀和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長(zhǎng)的患者，發(fā)病時(shí)情況已記憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。

　　下肢深靜脈血栓形成后綜合征多有深靜脈血栓形成史，淺靜脈曲張范圍較廣，可涉及下腹壁。Perthes試驗(yàn)大都陽性，靜脈造影顯示深靜脈部分或完全再通，形態(tài)不規(guī)則，瓣膜影消失。

　?、嫦轮珓?dòng)脈靜脈瘺下肢動(dòng)靜脈瘺也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需與本病鑒別。如為創(chuàng)傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透?jìng)?、銳器刺傷等病史，局部可捫及持續(xù)性血管震顫，聽診時(shí)有持續(xù)性血管雜音；如為先天性，則自幼年即發(fā)現(xiàn)，肢體可增長(zhǎng)增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽到血管雜音，鑒別診斷一般並不困難，必要時(shí)作下肢動(dòng)脈造影，可進(jìn)一步明確診斷。

　?、缌馨退[某些肥胖病人患下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，淺靜脈曲張可不明顯，這些病人尚需與淋巴水腫鑒別。淋巴水腫存在下肢腫脹，但無色素沉著和潰瘍發(fā)生，皮膚常增厚，小腿、踝部、足背部腫脹最甚，而靜脈瓣膜關(guān)閉不全的腫脹以小腿為主，踝部、足背部罕有腫脹。靜脈瓣膜關(guān)閉不全的靜脈血液郁滯主要在小腿不明顯。淋巴水腫眩要發(fā)生在皮下，踝部、足背部其它軟組織較少，故腫瘤明顯。必要時(shí)作下行性靜脈造影。淋巴水腫患者無靜脈逆流。

　　治療

　　診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級(jí)以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：

　　1、股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：適用于較狹窄、瓣膜破壞不嚴(yán)重者。通過縫線，將松弛的瓣膜游離緣予以縮短，恢復(fù)其正常的單向開放功能。

　　2、股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：通過靜脈壁的縫線，將兩個(gè)瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能。

　　3、股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)：在正常情況下，瓣竇寬徑大于非瓣竇部位靜脈的寬徑，因而利用縫線、組織片或人工織物包饒于靜脈外，縮小其管徑，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)。

　　4、帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：適應(yīng)于下行性靜脈造影示原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Ⅲ—Ⅳ級(jí)或因瓣膜缺如或松弛過多無法作瓣膜成形術(shù)者。在股淺靜脈近側(cè)植入一段帶有正常瓣膜的靜脈，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。

　　5、半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)：用于治療原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不權(quán)及血栓形成后遺癥完全再通后瓣膜遭破壞者。手術(shù)適應(yīng)癥廣，血管外操作，損傷小。手術(shù)原理是構(gòu)建半腱肌-股二頭肌U形腱袢，置于腘動(dòng)靜脈之間，利用肌袢間歇收縮與放松，使腘靜脈獲得瓣膜樣功能。由于深靜脈瓣膜關(guān)閉不全同時(shí)伴有靜脈曲張，因此需要同時(shí)做大隱靜脈高位節(jié)扎、曲張靜脈剝脫，已有足靴色素沉著或潰瘍者，尚需做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。