結節(jié)病：病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫病，組織學特征為上皮樣肉芽腫，累及各器官和組織，癥狀取決于受累部位和程度。

    結節(jié)病主要發(fā)生在20~40歲，北歐人和美國黑人中極為常見。一生中患結節(jié)病的風險特別高的是瑞典男性（1.15%），瑞典女性（1.6%）和美國黑人（2.4%）。

    單一的激發(fā)因子或由多種傷害觸發(fā)的防御反應紊亂可能是其病因，遺傳因素也可能是重要的。病理組織學特征是有多個上皮樣肉芽腫伴輕度或無壞死，通常見于縱隔和外周淋巴結，肺，肝，眼睛和皮膚，較少見于脾，骨骼，關節(jié)，骨骼肌，心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。肉芽腫可完全消退或發(fā)生纖維化。盡管類似的肉芽腫可見于各種感染，超敏反應，肺炎和異物反應，特征性的受累方式仍可區(qū)分結節(jié)病

    癥狀和體征

    癥狀取決于受累部位，可以沒有，輕微，或嚴重。開始時可有發(fā)熱，體重減輕和關節(jié)痛。肝受累時常有持續(xù)熱。外周淋巴結腫大是常見的，往往沒有癥狀。甚至不重要的淋巴結也可有肉芽腫。器官功能可因活動性肉芽腫病或繼發(fā)性纖維化而受損。咳嗽和呼吸困難可以很輕微或沒有。

    慢性結節(jié)病人常有皮膚病變（斑塊，丘疹，皮下小結），鼻粘膜和結合膜上也可發(fā)生肉芽腫。結節(jié)性紅斑，常伴有發(fā)熱和關節(jié)痛，是歐洲人常見的癥狀，在美國人中則較少。

    70%的病人作經(jīng)皮肝穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)有<醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理>肝肉芽腫，他們可以沒有癥狀并且肝功能檢查正常。10%不到的病人有肝腫大。嚴重的進行性肝功能障礙伴黃疸是少見的。

    15%的病人有肉芽腫性眼色素層炎，通常為雙側(cè)性。如不經(jīng)治療，可因視網(wǎng)膜受累而引起嚴重的視力減低，還可有嚴重的玻璃體炎或繼發(fā)性青光眼。偶爾可有淚腺腫大，結膜和眼瞼浸潤，干性角膜炎。

    5%~10%病人心肌受累，可引起心絞痛，心力衰竭，或致死性傳導異常。

    急性多關節(jié)炎可以很突出。慢性關節(jié)周圍腫脹和觸痛可能因指趾骨中骨質(zhì)變化所致。急性踝關節(jié)周圍炎常見，并無皮膚病損，常常不被認為有結節(jié)病。

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為幾乎任何類型病變，但是最常見的是腦神經(jīng)麻痹（特別是面神經(jīng)癱瘓），累及5%的病人。

    尿崩癥可以發(fā)生。高鈣血癥和高鈣尿癥（肺泡巨噬細胞和結節(jié)病肉芽腫分泌1，25-二羥維生素D增加所致）可引起腎結石和腎鈣質(zhì)沉著癥而導致腎功能衰竭，但是強的松可以減少鈣代謝紊亂的發(fā)生率。甲狀旁腺功能亢進顯得異常地多見，當高鈣血癥對皮質(zhì)類固醇藥物沒有快速反應時，應考慮到這種可能。

    實驗室檢查和診斷

    90%的病人胸部X線檢查有異常。常規(guī)的胸部X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結病變。X線檢查發(fā)現(xiàn)實際上普遍（90%病人）都有雙側(cè)肺門和右側(cè)支氣管旁淋巴結病變，盡管偶爾可見單側(cè)性病變。肺部浸潤在X線片上呈彌散細小的磨砂玻璃樣變化，它可與淋巴結病變同時或其后出現(xiàn)；或無淋巴結病變可見；或表現(xiàn)為網(wǎng)狀或粟粒狀病變；或呈融合狀或大結節(jié)，類似于轉(zhuǎn)移病灶。咳嗽和呼吸困難可以很輕微或沒有。進行性疾病的晚期結果是肺纖維化，囊性變和肺源性心臟病。

    常有白細胞減少。血清尿酸常升高，但痛風很少。肝受累的結果使血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。遲發(fā)型超敏反應的抑制是特征性的，但是陰性第二強度結核菌素反應則可肯定排除并發(fā)肺結核。黑人中常有高丙種球蛋白血癥。

    肺功能檢查顯示呼吸受限，順應性降低，彌散能力減弱。CO2 潴留并不常見，盡管在伴有支氣管內(nèi)疾病或是晚期伴有肺纖維化或大泡的病人中常有氣道阻塞。定期作肺功能檢查對于估計病程進展和指導治療是重要的。

    無癥狀的病人如有典型的胸部X線片表現(xiàn)，可以診斷為結節(jié)??；如果胸片正常，但有上述癥狀和體征仍應考慮結節(jié)病。由于鑒別診斷包括淋巴瘤和真菌感染（例如組織胞漿菌病，球孢子菌病），組織活檢和微生物學組織學檢查是必要的，假如有癥狀并有皮質(zhì)類固醇治療的指征。如有表淺的或可觸及的病變（如在皮內(nèi)，淋巴結或結膜），采樣作活檢的話，結節(jié)病的陽性率＞85%.

    當外周部位不能作活檢時，通過纖維支氣管鏡采樣活檢是提供結節(jié)病組織學證據(jù)最好的第一步驟。50%~80%病人中可見肉芽腫，不管胸部X線片顯示肺浸潤還是只有肺門淋巴結病變。也可通過胸腔鏡采取肺組織標本。

    其他可作活檢的部位包括外表正常的結膜或縱隔，后者可經(jīng)縱隔切開或縱隔鏡采樣。肝活檢時70%病例可見肉芽腫。必須排除單個器官（如肝臟）中的局部結節(jié)病反應，感染所致肺肉芽腫，超敏反應和異物反應。有疑問時，應在幾處作活檢，仔細尋找感染或異物反應。

    Kveim反應是肉芽腫反應，皮內(nèi)注射有結節(jié)病的脾或淋巴結提出液4周后出現(xiàn)。該反應在50%~60%病人中呈陽性。但在美國尚無可靠的抗原，因為FDA限制使用人的材料來作診斷試驗。

    60%的病人有血清ACE活性升高（＞2個標準差），可能反映了巨噬細胞活性。在組織胞漿菌病，急性粟粒性肺結核，肝炎或淋巴瘤的病人中它也可升高，因此是非特異的。肝病會減緩血清ACE的代謝排泄，由此使ACE活性升高。腦脊液ACE升高有助于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結節(jié)病。組織ACE活性在結節(jié)病淋巴結中最高而不是在肺組織中。支氣管肺泡沖洗術在大部分活動性結節(jié)病人中可顯示有淋巴細胞增多癥，但其指征很少，因為有超敏性肺炎的病人也有此癥。然而支氣管肺泡沖洗術的CD4/CD8比率在結節(jié)病中是升高的，而在超敏性肺炎中則降低。過去曾倡導用支氣管肺泡沖洗術以確定是否需要用皮質(zhì)類固醇治療，近來的研究不支持這種用途。

    全身鎵掃描是結節(jié)病炎癥敏感但非特異的指示物，可用于胸片正?；虬Y狀不典型的病人。病人縱隔和肺門淋巴結（λ征）和淚腺，腮腺及唾液腺中有對稱性攝取增加，是結節(jié)病的特征性表現(xiàn)。鎵掃描可提供活檢的合適部位并有助于確定X線片上密度增深陰影是可逆性炎癥還是長期持續(xù)肺結節(jié)病的纖維化。鎵攝取對皮質(zhì)類固醇很敏感，使用強的松的病人出現(xiàn)陰性結果是不可信的。

    肺結核，曲菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病和霍奇金病必須和結節(jié)病相鑒別。尚不能肯定在霍奇金病人中為確定病期而作肝活檢時5%有典型的結節(jié)病肉芽腫這一點是表明兩種疾病同時并存，還是對腫瘤的一種結節(jié)病反應。