根據(jù)上市前臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，任何新藥在批準(zhǔn)上市時(shí)都有特定的適應(yīng)證，但由于觀察結(jié)果的指標(biāo)相對(duì)單一，上市前臨床試驗(yàn)結(jié)果通常只能確定藥物一種或幾種療效。隨著醫(yī)藥研究的進(jìn)展，許多藥物新的藥理作用逐漸被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，如阿司匹林作為解熱鎮(zhèn)痛的百年老藥被用于預(yù)防血栓形成；抗高血壓藥西地那非成為抗勃起功能障礙（ED）新藥；抗抑郁藥物阿托西汀用于治療兒童多動(dòng)癥；單克隆抗體藥物（Avastin）的適應(yīng)證從直結(jié)腸癌擴(kuò)展到乳腺癌。隨著新藥開(kāi)發(fā)難度的加大，“老藥新用”日益受到重視。據(jù)報(bào)道，國(guó)外目前有百余種老藥正在進(jìn)行新適應(yīng)證的臨床試驗(yàn)。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）2008年批準(zhǔn)上市的新藥約25個(gè)，其中4個(gè)是已上市藥物申請(qǐng)?zhí)砑有碌倪m應(yīng)證。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)在淘汰無(wú)效或風(fēng)險(xiǎn)-效益比大的藥物中已發(fā)揮巨大作用，且在藥品新適應(yīng)證的發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證中，同樣功不可沒(méi)。

　　循證醫(yī)學(xué)有助于發(fā)現(xiàn)藥品新適應(yīng)證

　　循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人群應(yīng)用性研究，重視臨床觀察，仔細(xì)分析藥物使用后的各種反應(yīng)，可能為新適應(yīng)證的發(fā)現(xiàn)提供線索?；?a href="http://cddzsc.cn/linchuangyishi/" target="_blank" title="臨床醫(yī)師" class="hotLink">臨床醫(yī)師敏銳的意識(shí)，注意到乳腺癌患者服用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來(lái)膦酸后乳房癌腫有所縮小，使得唑來(lái)膦酸適應(yīng)證擴(kuò)大到治療乳腺癌。另外，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件的觀察，以彌補(bǔ)上市前臨床試驗(yàn)的不足，從而發(fā)現(xiàn)藥物的長(zhǎng)期療效。

　　循證醫(yī)學(xué)有助于驗(yàn)證藥品新適應(yīng)證

　　藥品上市后有一個(gè)再評(píng)價(jià)的過(guò)程，隨著臨床研究的深入，新適應(yīng)證通常需要經(jīng)過(guò)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，才能補(bǔ)充到藥品說(shuō)明書中，這體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的原則，如阿司匹林預(yù)防心血管事件的循證之路就是很好的證明。阿司匹林作為經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于臨床已有百年歷史，1971 年當(dāng)阿司匹林的抗血小板藥理機(jī)制被闡述后，大量的臨床試驗(yàn)相繼被設(shè)計(jì)和實(shí)施，例如，評(píng)價(jià)阿司匹林一級(jí)預(yù)防效果的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）、婦女健康研究（WHS）及其薈萃分析均證實(shí)阿司匹林可以降低一般人群心血管疾病的死亡率。針對(duì)發(fā)生過(guò)心血管事件人群開(kāi)展的大量阿司匹林二級(jí)預(yù)防研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析同樣顯示，抗血小板治療使發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)降低。這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷驗(yàn)證了阿司匹林的新適應(yīng)證，奠定其在心腦血管事件防治中的基石地位，使阿司匹林成為抗血小板治療的一線用藥。此外，將阿司匹林的應(yīng)用領(lǐng)域拓展到無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化人群、老年人群、糖尿病患者等的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行。相信隨著新研究證據(jù)的出現(xiàn)，阿司匹林的使用會(huì)更科學(xué)合理。

　　一分為二看待臨床醫(yī)師超適應(yīng)證（Off-label use）用藥

　　一般來(lái)說(shuō)，藥品新適應(yīng)證必須經(jīng)藥品行政管理部門批準(zhǔn)允許后方可應(yīng)用于患者。根據(jù)醫(yī)療事故糾紛舉證責(zé)任倒置原則，一旦發(fā)生因不按說(shuō)明書用藥引起的醫(yī)療事故，醫(yī)師不能對(duì)開(kāi)具的處方做出科學(xué)合理、有說(shuō)服力的解釋，就得為擅自“新用”的行為付出代價(jià)，但臨床實(shí)踐中經(jīng)常存在醫(yī)師超出藥物說(shuō)明書適應(yīng)證范圍為患者開(kāi)具處方藥物的情況。拉得利等人的統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)160種常用藥物的處方中有21%超出FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用，我國(guó)也存在類似情況。一些說(shuō)明書以外的適應(yīng)證和用法通常來(lái)自國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，缺乏系統(tǒng)研究和高質(zhì)量證據(jù)，建議不要貿(mào)然使用。如果必須使用，開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)告知患者并簽字后再用藥，并清楚交代與說(shuō)明書中不同的使用劑量和方法，避免不必要的醫(yī)患矛盾。無(wú)論如何，“老藥新用”對(duì)拓寬臨床適應(yīng)證、減少不良反應(yīng)、降低醫(yī)療費(fèi)用是有利的，只是臨床醫(yī)師在探索老藥的新適應(yīng)證時(shí)，要充分掌握藥物信息，謹(jǐn)慎進(jìn)行臨床實(shí)踐，對(duì)比藥物有效作用和不良反應(yīng)，為進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

　　循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)藥品新適應(yīng)證發(fā)現(xiàn)和證實(shí)都需要循證醫(yī)學(xué)的支持，臨床醫(yī)師有義務(wù)根據(jù)堅(jiān)實(shí)的科學(xué)理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。