腸系膜血管缺血性疾病

　　本病是一種絞窄性動(dòng)力性腸梗阻，以老年人居多。由于腸管可能在短時(shí)間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷困難，術(shù)中需切除大量腸管，術(shù)后遺留營(yíng)養(yǎng)障礙，故病情較一般絞窄性機(jī)械性腸梗阻更為嚴(yán)重。

　　【病因與病理】

　　發(fā)生于腸系膜動(dòng)脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈者多于腸系膜靜脈。可由下列麻因引起：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞，栓子多來(lái)自心臟，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病、心劇纖顫心內(nèi)膜炎等，也可來(lái)自主動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊；②腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生；③腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬變門靜脈壓致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)及外傷或手術(shù)造成血管損傷等。

　　栓子通常堵塞在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄部，如結(jié)腸中動(dòng)脈分支處或更遠(yuǎn)的部位；而血栓形成多發(fā)生在有粥樣硬化的腸系膜上動(dòng)脈主干近端約lcm長(zhǎng)的范圍內(nèi)。不論是栓塞或血栓形成，堵塞血管的遠(yuǎn)端分支即發(fā)生痙攣。腸粘膜不耐受缺血，急性腸系膜動(dòng)脈閉塞l0分鐘后，腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)即有明顯改變，缺血1小時(shí)后，組織學(xué)上的改變即很清楚。粘膜壞死脫落，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)發(fā)紺、水腫，大量富含蛋白質(zhì)的液體滲至腸腔和腹腔。缺血后短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)，小腸仍可具有活力，但將有明顯的再灌注損傷。缺血持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間后，腸管平滑肌與漿膜將壞死，并出現(xiàn)腹膜炎。病人很快因中毒、大量體液丟失及代謝性酸中毒而發(fā)生休克。

　　【臨床表現(xiàn)和診斷】

　　病人以往多有冠心病史或有心房纖顫，多數(shù)有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)因血管阻塞的部位、性質(zhì)和發(fā)生的緩急而各有不同。血管阻塞發(fā)生過(guò)程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞的癥狀又較靜脈阻塞急，且嚴(yán)重。

　　劇烈的腹部絞痛是最開(kāi)始的癥狀，難以用一般藥物所緩解，可以是全腹性或局限性。早期由于腸痙攣所致，此后因腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。伴有頻繁嘔吐，嘔吐物多為血性。部分病人有腹瀉，并排出暗紅色血便。病人的早期癥狀明顯且嚴(yán)重，但腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征。開(kāi)始時(shí)腹軟不脹，有輕壓痛；此后腹部逐漸膨脹，壓痛明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征，表明已發(fā)生腸壞死。病人很快出現(xiàn)休克征象。

　　化驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×10⁹／L以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。腹腔穿刺可抽出血性液體。腹部X線平片在早期僅顯示腸腔輕度或中度脹氣，當(dāng)有腸壞死時(shí)，腹腔內(nèi)有大量積液，平片顯示密度增高。腹部選擇性動(dòng)脈造影對(duì)本病有較高的診斷價(jià)值，不僅能幫助診斷，還可鑒別是動(dòng)脈栓塞、血栓形成或血管痙攣。

　　治療應(yīng)及早診斷，及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。血管造影明確病變的性質(zhì)和部位后，動(dòng)脈導(dǎo)管可保留在原位以給予血管擴(kuò)張劑，并維持至手術(shù)后或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸管的成活率。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行栓子取除術(shù)，血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈一腹主動(dòng)“架橋”手術(shù)。如果有腸壞死則應(yīng)行腸切除術(shù)，根據(jù)腸管切除的范圍及切除緣的血運(yùn)情況，施行一期腸吻合或腸斷端外置造口。

　　急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛腸缺血壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。短腸綜合征、再栓塞、腸外瘺、胃腸道出血、局限性腸纖維化狹窄等是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。