脾破裂

　　脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％～40％，在腹部開(kāi)放性損傷中，脾破裂約占10％左右。有慢性病理病變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。如未被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治中措手不及的局面。

　　臨床所見(jiàn)脾破裂，約85％是真性破裂。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況和脾損傷的臨床特點(diǎn)，第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津，2000年）制訂了脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法：

　　I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm，深度≤l.0cm；

　　Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；

　?、蠹?jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

　　IV級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脬動(dòng)靜脈主干受損。

　　處理處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”，在不影響搶救生命的前提下，才考慮盡量保留脾。

　　1.無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查（B超、CT）證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、紅細(xì)胞比容及影像學(xué)等變化。若病例選擇得當(dāng)，非手術(shù)治療成功率可達(dá)80％以上，而且小兒的成功率明顯高于成烈。

　　2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)需輸血>1200m1）或有其它器官損傷，應(yīng)立即簪術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤。

　　3.徹底查明傷情，盡可能保留脾。方法有生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除等。

　　4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束錛術(shù)，行全脾切除術(shù)。為防止小兒日后發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），可將1／3脾組織切成薄片或小塊埋人大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人多無(wú)此必要（OPSl發(fā)生率小于1％）。

　　5.在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。

　　6.以往已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。

　　7.脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36-48小時(shí)沖破被膜或血凝塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀，稱為延遲性脾破裂：再次破裂一般發(fā)生在2周以內(nèi)，但也有遲至數(shù)月以后的，此種情況下脾應(yīng)予以切除。