【摘要】  目的  觀察用外固定支架并自體骨髓移植治療下肢骨折成角畸形的療效。方法  透視下閉合復(fù)位糾正骨折畸形，用自體骨髓移植于骨折間隙，用外固定架固定骨折。結(jié)果  34例患者骨折畸形均糾正，骨折全部愈合。外固定架去除時(shí)間平均6個(gè)月，下肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論  閉合復(fù)位外固定支架固定并自體骨髓移植治療下肢骨折不愈合成角畸形是一種療效肯定、簡(jiǎn)單實(shí)用的有效方法。

　　【關(guān)鍵詞】  外固定支架；閉合復(fù)位；骨折成角畸形；自體骨髓移植

　　下肢管狀骨骨折采取各種固定后出現(xiàn)內(nèi)、外固定失效，致使骨折成角畸形，影響下肢功能恢復(fù)。我院自1998年1月共收治患者34例，采用麻醉下閉合復(fù)位，AO外固定器固定自體骨髓移植治療，成角畸形糾正，骨折全部愈合，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組共34例，男28例，女6例；年齡43～60歲，平均57歲；致傷原因：墜落傷10例，車禍傷15例，砸壓傷9例；骨折類型：簡(jiǎn)單骨折13例，楔形骨折6例，復(fù)雜骨折15例；骨折成角原因：普通鋼板固定后鋼板斷裂5例，螺絲松動(dòng)12例，加壓鋼板螺絲松動(dòng)4例，髓內(nèi)針彎曲4例，小腿石膏固定時(shí)間短、過(guò)早負(fù)重4例，股骨踝上骨牽引取除后過(guò)早負(fù)重5例。成角情況：均無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形。股骨內(nèi)翻畸形18例，骨折成角畸形在10°～15°以上。脛骨外翻畸形7例，成角大于10°，內(nèi)翻畸形9例，成角大于8°。受傷時(shí)間均短于8個(gè)月，內(nèi)固定失效至就診時(shí)間1～3個(gè)月。

　　1.2  手術(shù)方法  （1）骨折復(fù)位外固定架固定：所有病例均在硬膜外麻醉或單側(cè)腰麻滿意后，透視下閉合采用折頂?shù)姆椒ㄖ饾u矯正股骨干或脛骨干的成角畸形。當(dāng)成角畸形矯正后，患側(cè)肢體皮膚消毒鋪巾，助手維持骨干于矯正位置，術(shù)者用單邊外固定支架在股部外側(cè)或脛骨前內(nèi)側(cè)等量骨折遠(yuǎn)近端外固定螺絲進(jìn)釘后（注意避開內(nèi)固定螺絲及鋼板），在相應(yīng)部位作0.8cm縱向皮切口深至皮下組織，直至血鉗伸入至骨皮質(zhì)鈍性撐開軟組織，套管保護(hù)下用低速電鉆垂直于骨干鉆孔，擰入外固定螺絲，深度要過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，但不要超過(guò)0.5cm.外固定架管夾夾緊外固定螺絲，加壓器使骨折間行適量加壓后，擰緊管夾與連接桿的螺絲。透視檢查骨折成角畸形完全矯正。平均手術(shù)時(shí)間30min.術(shù)中無(wú)一例輸血。有新痂形成后，逐漸負(fù)重行走。骨折愈合后拆除內(nèi)固定物。（2）骨折處骨髓移植：骨折成角畸形矯正，外固定架固定完畢后，消毒同側(cè)髂骨區(qū)，鋪無(wú)菌巾，在局麻下選髂前上棘處用14或16號(hào)穿刺針穿刺進(jìn)入骨髓腔，穿刺針頭和針筒用肝素溶液濕潤(rùn)，快速不間斷地抽取，邊抽邊轉(zhuǎn)動(dòng)和上下移動(dòng)針頭，如抽取不夠，可多次穿刺直至夠量為止。脛骨的參考注射量為20～30ml，股骨的參考注射量為50～100ml［1］，在X線電視監(jiān)視下，將注射針頭穿入骨不愈合的間隙內(nèi)，注射相應(yīng)量的自體骨髓。穿刺點(diǎn)及骨折處無(wú)菌包扎。

　　2  結(jié)果

　　34例患者術(shù)后骨折全部愈合，成角畸形完全矯正。經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，未再發(fā)生成角畸形。門診去除外固定支架時(shí)間為4～10個(gè)月，平均6個(gè)月。外固定釘眼愈合后再切開取出鋼板、螺絲釘?shù)裙潭ㄎ?。下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

　　3  討論

　　3.1  外固定支架是治療骨折固定失敗的有效方法  （1）外固定支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單且對(duì)于內(nèi)、外固定失敗的骨折使用，方法簡(jiǎn)單、易于操作。采用閉合手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少。術(shù)中不用輸血，麻醉簡(jiǎn)單，對(duì)全身干擾小。（2）由于手術(shù)內(nèi)固定需要?jiǎng)冸x骨折斷端骨膜，局部血運(yùn)受到破壞而不利于骨折愈合，術(shù)后不能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉而致關(guān)節(jié)粘連僵硬。用外固定架不剝離骨折斷端骨膜，對(duì)骨折內(nèi)環(huán)境影響小，有利于骨折愈合。可早期活動(dòng)骨折部上下的關(guān)節(jié)，有利于改善血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退和防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，防止下肢血栓形成。（3）外固定支架能予骨折端加壓，能有效地控制骨折愈合的力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合，可在原固定鋼板的基礎(chǔ)上加強(qiáng)固定，減少手術(shù)對(duì)骨折處血液循環(huán)再破壞［2］。所以，對(duì)于下肢骨折內(nèi)、外固定器失敗成角畸形者，折頂法可以使畸形矯正者，外固定器治療不失為一種有效實(shí)用的方法。

　　3.2  自體骨髓移植對(duì)骨折的治療作用  根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)介紹，自體骨髓移植后可促進(jìn)成骨，治療骨不愈合有較高成功率［1］。骨髓組織內(nèi)含有的干細(xì)胞具有向某些細(xì)胞演化的能力，包括成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等。骨髓移植后，可向骨不連部位提供成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞和細(xì)胞刺激因子［1］。在骨折得到可靠固定的前提下加用骨髓組織移植確實(shí)是一個(gè)值得臨床推薦的治療骨折的有效方法。

　　3.3  并發(fā)癥的預(yù)防  （1）折頂復(fù)位骨折時(shí)忌用暴力，在畸形頂點(diǎn)處宜徐徐加力，配合肢體遠(yuǎn)端的反方向?qū)沽?，逐漸使成角矯正。對(duì)于老年患者、骨質(zhì)疏松患者及已完全骨性愈合的成角畸形患者應(yīng)慎重，否則易造成醫(yī)源性骨折。（2）外固定螺絲釘釘?shù)栏腥炯疤弁矗褐Ъ芄潭ㄐg(shù)后針眼分泌物多和針眼疼痛多發(fā)生在肌肉豐厚處。針皮界面不穩(wěn)定、針皮之間的摩擦及鋼針對(duì)皮膚及肌肉和筋膜的壓迫是引起針道無(wú)菌性炎癥的主要原因［3］。所以在擰入外固定螺絲前，針眼處的軟組織切口大小應(yīng)適宜，且深筋膜處應(yīng)橫行切開約0.5cm，這樣可緩解鋼針與軟組織界面的摩擦和壓迫，減少并發(fā)癥的發(fā)生。要保持針眼引流通暢，局部消毒包扎或針眼滴碘伏護(hù)理。骨折愈合后去除外固定支架，待外固定螺絲釘釘眼愈合再切開取出內(nèi)固定物。

　　3.4  外固定支架拆除時(shí)間  拆除外固定支架前，先行骨折處拍X線片，X線顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線消失或接近消失時(shí)可考慮拆除外固定器。在取針之前，先放松外固定器螺釘夾塊，去除外固定器。讓病人戴鋼針下床步行，感覺(jué)穩(wěn)定有力后，在無(wú)菌條件下擰出螺絲。去除螺絲釘前若病人感到患肢無(wú)力并骨折處疼痛時(shí)還可用外固定器重新固定。若不能確定骨折愈合的強(qiáng)度時(shí)，寧可晚一些時(shí)間拆除固定器［1］，否則可造成再次成角畸形或骨折發(fā)生。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  雍宜民。實(shí)用骨科臨床。北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.68-69.

　　2  幸永明，王杰。股骨骨折骨不連三種治療方法的比較。骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001.16（3）：210.

　　3  賀西京，李吾成，陳泊倫，等。外固定器治療中針道感染及其防治。中華骨科雜志，1996.16（10）：630.