作者：王建平，蘇進(jìn)根，陸弈寧，楊廷燕，龔彪

　　【摘要】  目的  探討逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽囊結(jié)石伴膽管病變治療的臨床應(yīng)用。方法  27例膽囊結(jié)石伴膽道病變患者，先用ERCP、乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）取石；或ERCP和鼻膽管引流（ENBD）及柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，術(shù)后3～11天，患者無(wú)發(fā)熱、腹痛，血淀粉酶正常，再按常規(guī)四孔法施行LC.結(jié)果  26/27例（96.3%）成功完成ERCP術(shù)。18例行EST術(shù)，1例用EPBD，5例置ENBD，2例僅造影診斷。15例膽總管結(jié)石全部取盡。25例病人完成LC術(shù)，2例開(kāi)腹手術(shù)。2/27例（7.4%）ERCP術(shù)后急性輕型胰腺炎，無(wú)LC和EST相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論  ERCP聯(lián)合腹腔鏡對(duì)膽囊結(jié)石伴膽管病變的治療，符合外科微創(chuàng)診治理念，是外科微創(chuàng)術(shù)式的可靠選擇。

　　【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡膽囊切除術(shù)；逆行胰膽管造影術(shù)；膽囊結(jié)石；膽管病變

　　應(yīng)用ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽囊結(jié)石伴膽道病變的治療，是一種符合外科微創(chuàng)診治理念，對(duì)病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的治療方法。我院自2003年3月～2004年12月期間，使用兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療27例患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組27例，男16例，女11例，年齡34～76歲，平均59.5歲。27例病人經(jīng)B超和CT檢查膽囊結(jié)石診斷明確；伴有膽管結(jié)石15例，其中8例伴有黃疸或曾有黃疸病史；4例為膽源性胰腺炎；8例B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴轉(zhuǎn)氨酶、AKP和γ-GT明顯升高21例；無(wú)膽管擴(kuò)張僅轉(zhuǎn)氨酶、AKP和γ-GT異常6例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  器械  Olympus JF-240型電子十二指腸鏡、取石網(wǎng)籃、碎石器和PSD-20高頻電發(fā)生器；Boston切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、取石氣囊和鼻膽引流管；Philips數(shù)字胃腸機(jī)；造影劑用30%泛影葡胺。美國(guó)史塞克公司的腹腔鏡設(shè)備、6400氬氣電刀和超聲刀。

　　1.2.2  治療方法  在十二指腸鏡下行十二指腸乳頭插管成功后，注入30%泛影葡胺10～20ml，透視下明確肝內(nèi)外膽管病變后，行乳頭括約肌切開(kāi)（EST）或留置鼻膽引流管。EST選用電切30W、電凝25W的混合電流，于乳頭11～12點(diǎn)之間切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)約10～15mm，用取石網(wǎng)籃+氣囊取盡結(jié)石，完成ERCP操作。術(shù)后分別于3h和24h檢查血淀粉酶，正常后3～11天按常規(guī)四孔法施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  治療結(jié)果  （1）ERCP術(shù)：本組27例病人，除1例插管失敗外，26例完成ERCP術(shù)，成功率96.3%（26/27）。發(fā)現(xiàn)膽總管完整結(jié)石13例，泥沙樣結(jié)石2例，結(jié)石在6～15mm大小16例，＞15mm 2例；膽總管下端狹窄4例；Mirizzi綜合征1例和膽囊管低位匯合1例；5例未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。3例膽管狹窄和15例膽管結(jié)石施行了EST術(shù)。在15例膽管結(jié)石病人中，11例用取石網(wǎng)籃一次取盡結(jié)石，2例經(jīng)碎石器碎石后取盡，2例泥沙樣結(jié)石用取石網(wǎng)籃+氣囊取盡，結(jié)石取盡率為100%.另1例膽管狹窄用柱狀氣囊擴(kuò)張（EPBD）。7例未行EST中，5例留置鼻膽引流管，2例僅造影檢查。（2）LC術(shù)：25例于ERCP術(shù)后3～11天施行LC術(shù)，其中3天3例，5天17例，7天3例，11天2例，平均6.5天。無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2例因Mirizzi綜合征和膽囊管低位匯合放棄LC術(shù)而改行開(kāi)腹手術(shù)。（3）25例經(jīng)ERCP和LC聯(lián)合治療住院時(shí)間為10～21天，平均14.8天。24例經(jīng)電話(huà)和門(mén)診復(fù)診隨訪2～18個(gè)月，隨訪率88.9%（24/27），均無(wú)異常。

　　2.2  并發(fā)癥  ERCP術(shù)后一過(guò)性高淀粉酶血癥8例，其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上，但無(wú)腹痛、腹脹和發(fā)熱，經(jīng)藥物治療，48h內(nèi)降至正常；2例出現(xiàn)急性輕型胰腺炎（CT證實(shí)），發(fā)生率為7.4%（2/27），經(jīng)抗感染、加貝酯或善寧等處理，1周后血淀粉酶下降，無(wú)腹痛、腹脹和發(fā)熱，癥狀控制。無(wú)LC和EST相關(guān)的并發(fā)癥。

　　3  討論

　　當(dāng)前，內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，開(kāi)創(chuàng)了外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的新紀(jì)元，已對(duì)傳統(tǒng)的外科手術(shù)發(fā)出了挑戰(zhàn)。臨床上約95%膽囊的良性病變可用LC術(shù)治療，而70%～75%的膽管良性病變可經(jīng)ERCP術(shù)得以治愈［1］。LC術(shù)已成為膽囊結(jié)石外科微創(chuàng)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于膽囊結(jié)石同時(shí)伴有膽管病變（如結(jié)石等），盡管已有在LC同時(shí)施行膽總管探查和取石的治療方法，但限于設(shè)備和技術(shù)條件等原因還尚難于普及開(kāi)展。而經(jīng)ERCP術(shù)針對(duì)膽道良性病變的處理，技術(shù)已嫻熟、療效確切。因此，應(yīng)用ERCP術(shù)聯(lián)合LC術(shù)已成為膽囊結(jié)石伴有膽道病變微創(chuàng)治療術(shù)式的選擇。

　　3.1  ERCP和LC術(shù)式選擇的先后次序  LC聯(lián)合ERCP治療，就其使用順序臨床上仍存在異議。贊成先行LC再行ERCP觀點(diǎn)的認(rèn)為，LC有將膽囊小結(jié)石掉入膽管可能，LC術(shù)后ERCP術(shù)可避免膽管結(jié)石的殘留。我們的觀點(diǎn)贊成先ERCP后LC的聯(lián)合方式，其理由：（1）膽道變異不少見(jiàn)，經(jīng)ERCP術(shù)可獲得良好的膽道樹(shù)的影像資料，其作為L(zhǎng)C術(shù)導(dǎo)向，避免膽管損傷；（2）ERCP可明確肝內(nèi)外膽管的病變情況，一旦發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或者狹窄等，即行EST切開(kāi)狹窄和取石治療，即使LC術(shù)后小結(jié)石掉入膽總管，經(jīng)EST切開(kāi)后較寬的出口也能使小結(jié)石自然排石；（3）術(shù)前ERCP的影像資料結(jié)合B超結(jié)果，可為行LC術(shù)與否提供參考，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組27例，25例經(jīng)ERCP后行LC治療，有2例經(jīng)ERCP證實(shí)為Mirizzi綜合征和膽囊管低位匯合而放棄LC，改行開(kāi)腹手術(shù)。25例LC治療無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和并發(fā)癥，全部治愈。

　　3.2  ERCP聯(lián)合LC術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用  ERCP與LC的聯(lián)合應(yīng)用拓展了微創(chuàng)技術(shù)在膽道領(lǐng)域的應(yīng)用范圍，大多數(shù)適合ERCP和LC治療的膽囊結(jié)石伴膽道病變的病人都可選用這種聯(lián)合方法處理。Miller等認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)前ERCP的指征為：黃疸、膽源性胰腺炎、肝功能異常、B超示總膽管結(jié)石或總膽管擴(kuò)張［2］。我們認(rèn)為，對(duì)于膽囊結(jié)石伴有黃疸以及肝功能異常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示膽總管擴(kuò)張或無(wú)擴(kuò)張而未見(jiàn)結(jié)石的病人，應(yīng)作為L(zhǎng)C術(shù)前的主要適應(yīng)證。由于B超因受胃、腸道氣體影響，對(duì)于膽總管下段病變敏感性較差，容易遺漏。值得注意的是膽囊結(jié)石無(wú)黃疸和膽管擴(kuò)張，僅有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高而AKP和γ-GT明顯升高者，應(yīng)考慮膽管下段存在狹窄和小結(jié)石可能，條件允許時(shí)應(yīng)在LC術(shù)前行ERCP術(shù)。本組有4例無(wú)黃疸，B超未見(jiàn)膽管結(jié)石，但AKP和γ-GT明顯升高，經(jīng)ERCP證實(shí)為膽總管結(jié)石。鑒于ERCP術(shù)對(duì)全身生理干擾少，只要術(shù)后無(wú)發(fā)熱、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC術(shù)。除非ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)插管以及碎石取石等對(duì)膽道干擾較大，則應(yīng)延緩LC術(shù)，以策安全。

　　3.3  ERCP并發(fā)癥的預(yù)防和處理  盡管ERCP和LC技術(shù)已成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥。有學(xué)者總結(jié)了142946例LC，總的并發(fā)癥為0.71%［3］；而ERCP總的并發(fā)癥為4%［4］。ERCP并發(fā)癥主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP術(shù)后胰腺炎，是ERCP應(yīng)用限局性的主要原因。主要可以由EST、反復(fù)多次的胰管插管和高壓注射造影劑等引起，表現(xiàn)為ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴有發(fā)熱和（或）黃疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生除了與操作者的操作技術(shù)有關(guān)外，患者本身也存在著高危因素，即使操作技術(shù)嫻熟者也難避免其發(fā)生［5］，國(guó)外大多數(shù)研究結(jié)果也證明了此點(diǎn)［6］。因此，我們認(rèn)為除了嚴(yán)格掌握ERCP術(shù)的適應(yīng)證以及重視ERCP術(shù)中、術(shù)后的處理之外，規(guī)范操作者的操作技術(shù)和加強(qiáng)操作技巧的培訓(xùn)，對(duì)于減少ERCP并發(fā)癥是必要的，而且預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生較之對(duì)其處理更應(yīng)引起重視。預(yù)防重點(diǎn)是：（1）乳頭插管前注意膽管下段在腸管內(nèi)的走向，避免盲目插管；（2）在透視下用緩力注射造影劑，一旦胰管顯影立即停止注射；（3）插管困難用導(dǎo)絲引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)絲行走方向，盡量避免反復(fù)進(jìn)入胰管。本組有2例發(fā)生急性輕型胰腺炎，經(jīng)保守治療后痊愈。處理的關(guān)鍵除了術(shù)前預(yù)防用藥、術(shù)后加強(qiáng)抗感染和使用抑酶制劑（加貝酯、善寧）以外，放置膽道引流是不可忽視的處理手段。

　　總之，ERCP聯(lián)合LC對(duì)膽囊結(jié)石伴有膽道病變是安全有效的，對(duì)病人創(chuàng)傷小以及全身生理干擾少，恢復(fù)快的微創(chuàng)治療手段，兩鏡聯(lián)合應(yīng)用將成為大多數(shù)良性膽道疾病微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

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