作者：汪學(xué)倫，張慶儀，祝建勇

　　【摘要】  目的  探討自發(fā)性肝破裂出血的原因和診治策略。方法  回顧性研究42例自發(fā)性肝破裂病例，分析肝破裂出血的原因以及診治方式。結(jié)果  采取開腹手術(shù)止血39例，介入手術(shù)止血3例。出血原因包括原發(fā)性肝癌破裂、肝血管瘤破裂、肝硬化結(jié)節(jié)破裂、肝腺瘤破裂、肝脂肪瘤破裂、肝紫斑病破裂和繼發(fā)性肝癌破裂。結(jié)論  原發(fā)性肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)破裂出血預(yù)后兇險。手術(shù)止血是救治自發(fā)性肝破裂的主要方法，對于肝占位性病變，應(yīng)綜合考慮，力爭行肝切除術(shù)。

　　【關(guān)鍵詞】  肝；破裂；自發(fā)性；治療

　　自發(fā)性肝破裂（spontaneous hepatorrhexis，SH）臨床較為少見，但起病急驟，發(fā)展迅猛，易導(dǎo)致失血性休克，診治亦較困難。自1996年6月～2006年2月，我院共收治42例自發(fā)性肝破裂出血的病例，現(xiàn)就其破裂原因和診治情況進行回顧性分析如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組共42例，男32例，女10例，年齡14～73歲，平均（43±6.8）歲。全組病例均訴不同程度的腹痛，部分病例伴隨惡心、嘔吐及腹脹等癥狀；36例呈貧血貌，31例表現(xiàn)為失血性休克，24例腹膜炎體征陽性，38例腹腔穿刺抽出不凝血。入院前有明確肝炎病史者26例，長期口服避孕藥者3例。腹部彩超和（或）上腹部CT提示腹腔積液、肝占位性病變和（或）肝硬化。肝功能提示Child A級9例，B級23例，C級10例；甲胎蛋白（AFP）檢測陽性23例。全組病例均經(jīng)病理確診，結(jié)果為原發(fā)性肝癌30例，肝血管瘤4例，肝硬化3例，肝腺瘤2例，肝脂肪瘤、肝紫斑病和繼發(fā)性肝癌各1例。

　　1.2  手術(shù)方式及預(yù)后  介入手術(shù)治療3例，包括2例原發(fā)性肝癌和1例繼發(fā)性肝癌，經(jīng)股動脈超選擇性肝動脈化療栓塞止血成功，但均未生存超過10個月。

　　開腹手術(shù)方式：（1）單純縫扎術(shù)3例；（2）縫扎+肝動脈結(jié)扎術(shù)7例；（3）填塞+肝動脈結(jié)扎術(shù)3例；（4）肝部分切除術(shù)16例；（5）左外葉切除術(shù)5例；（6）左半肝切除術(shù)4例；（7）右半肝切除術(shù)1例。全組中僅1例肝硬化結(jié)節(jié)破裂出血行C手術(shù)止血失敗，行（1）、（2）手術(shù)分別有2例原發(fā)性肝癌患者死于術(shù)后再出血，行（2）手術(shù)有1例肝癌、1例肝硬化死于術(shù)后肝功能衰竭。行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除術(shù)26例均成功止血，但有1例行（6）手術(shù)死于肝功能衰竭，11例生存期超過1年。

　　2  討論

　　SH絕大多數(shù)為原發(fā)性肝癌破裂，但尚有少部分為肝良性占位和肝硬化結(jié)節(jié)破裂。單就肝破裂而言診斷較為容易，可從病史、癥狀、體征、實驗室和影像學(xué)檢查上著手，一般不難得出診斷。以下根據(jù)不同病因?qū)е耂H分別探討相應(yīng)的治療方法。

　　2.1  原發(fā)性肝癌破裂  肝癌結(jié)節(jié)破裂發(fā)生率約為8.0%～14.5%，是肝臟自發(fā)性破裂的主要原因［1］。因腫瘤張力過高，自發(fā)破裂可表現(xiàn)為突發(fā)腹痛或肝區(qū)痛，肝臟體積增大，出血流入腹腔造成血腹，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。B超或CT發(fā)現(xiàn)肝包膜下液性暗區(qū)，或腹腔內(nèi)抽出不凝血，即可診斷為肝癌破裂出血?？紤]到我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并有肝硬化，肝臟質(zhì)地較差，一旦破裂應(yīng)把控制出血、搶救生命放在首位。其次盡可能在多保留健康肝組織的前提下切除癌變組織［2］。故此，我們在積極抗休克的同時，若患者生命體征平穩(wěn)，Child分級為A或B級，腫瘤又比較局限，且第一和第二肝門及下腔靜脈未受侵犯，盡量做急診肝部分切除術(shù)，可行肝段、肝葉或不規(guī)則肝切除術(shù)。若肝硬化程度重，已有黃疸和（或）腹水，肝功能為Child C級，或巨塊型肝癌切除困難，或腫瘤已侵犯肝門或下腔靜脈，我們就把止血放在第一位，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)或介入栓塞術(shù)。這樣既可達(dá)到止血的目的，又可阻斷腫瘤的動脈供血，抑制腫瘤的生長，為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。結(jié)扎或栓塞肝動脈不能有效止血時，還可附加縫扎術(shù)，仍有出血時再行填塞術(shù)。

　　2.2  肝硬化結(jié)節(jié)破裂  肝硬化常并發(fā)上消化道出血，結(jié)節(jié)破裂發(fā)生血腹的可能性較小，偶有發(fā)生也僅見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，常在短期內(nèi)發(fā)生肝衰竭而死亡。此類破裂不宜行肝切除，考慮止血即可，可行填塞、縫合和肝動脈結(jié)扎術(shù)，但預(yù)后仍差。因為這類患者肝硬化多較重，肝組織硬脆，處理不當(dāng)有可能造成更大范圍的出血。肝硬化致血腹還可見于腹膜后曲張的Trietz靜脈叢或淋巴管破裂，預(yù)后極差。此型血腹唯一肯定性治療為剖腹探查、出血管道結(jié)扎，是否需做門體分流術(shù)尚值得探討［3］。

　　2.3  良性肝占位性病變破裂

　　2.3.1  肝血管瘤破裂  肝血管瘤是來源于間葉組織的良性腫瘤，多為海綿狀，質(zhì)地柔軟，充滿血液，破裂時出血洶涌，短時間內(nèi)即可因大量出血而死亡，故破裂是其最危險的并發(fā)癥［4］。手術(shù)時采用Pringle手法阻斷肝十二指腸韌帶，出血多能得到控制，然后行縫扎或肝動脈結(jié)扎術(shù)，等患者恢復(fù)后再擇期手術(shù)。注意縫扎裂口時一定要在健康組織間進行，否則會引起更大范圍的出血。若患者情況穩(wěn)定，可行血管瘤切除術(shù)。

　　2.3.2  肝腺瘤破裂  肝腺瘤是來源于上皮組織的良性腫瘤，多數(shù)腺瘤有包膜，與周圍組織界限清楚，質(zhì)地硬，表面血管豐富，其發(fā)生多與育齡婦女口服避孕藥有關(guān)［1］。對于腺瘤破裂，處理原則同原發(fā)性肝癌相似?；颊邨l件好，腫瘤局限，可行肝切除治療；若出血多、腫瘤大應(yīng)先行肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，待出血停止后再行二期手術(shù)［5］。對于彌漫性或超過半肝的腺瘤，肝移植也是一種選擇［6］。

　　2.3.3  肝脂肪瘤破裂  肝脂肪瘤亦是來源于間葉組織的良性腫瘤，臨床罕見，多發(fā)生于40歲以上的女性。一般無癥狀，CT對此類腫瘤容易診斷，平掃表現(xiàn)為邊界清楚的低密度塊影，密度均勻或可見細(xì)間隔，增強后無強化，CT值為脂肪密度即可診斷［7］。本組有1例為肝脂肪瘤破裂出血，急診行腫瘤切除治愈。

　　2.3.4  肝紫斑病破裂  肝紫斑病（hepatic peliosis）亦稱紫癜性肝病，為臨床罕見病例。病理學(xué)特征為肝實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則擴張的圓形或不規(guī)則形、直徑1～5mm大小的血液滯留腔，腔內(nèi)壁無囊腫樣上皮組織結(jié)構(gòu)［8］。可能的發(fā)病機制：（1）血管先天性發(fā)育不良、血管擴張；（2）原發(fā)性局灶性肝細(xì)胞壞死繼發(fā)充血囊腔形成；（3）肝靜脈阻塞性疾病；（4）某些藥物，如避孕藥或免疫抑制劑等對肝血竇屏障的直接毒性作用［2］。本病臨床表現(xiàn)隱匿，確診需病理診斷，肝功能衰竭及病變破裂出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組1例病程長達(dá)11天，患者呈重度貧血貌，術(shù)中見左半肝及肝Ⅶ段被病變占據(jù)，表面遍布擴張迂曲的血管，破口雖不大但出血兇猛，進一步探查發(fā)現(xiàn)合并左肝動脈-門靜脈左支瘺，行縫扎+肝動脈結(jié)扎術(shù)后恢復(fù)良好。

　　2.4  繼發(fā)性肝癌破裂  繼發(fā)性肝癌多為彌散型，雖然比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，但它也是原發(fā)性癌腫的晚期表現(xiàn)，一般多不能切除，預(yù)后極差。如果轉(zhuǎn)移癌局限于肝臟的某一葉，患者條件又好，且原發(fā)癌已被切除，可考慮行肝部分切除，否則應(yīng)先行肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)止血后再決定后續(xù)治療。

　　【參考文獻】

　　1  王寶恩，張定鳳?，F(xiàn)代肝臟病學(xué)。北京：科學(xué)出版社，2003.226.

　　2  吳階平，裘法祖。黃家駟外科學(xué)，第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，955.

　　3  陳達(dá)民。腹水病人的血腹。國外醫(yī)學(xué)？消化系疾病分冊，1998.18（3）：171-172.

　　4  Corigliano N，Mercantini P，Amodio PM，et al.Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver：report of a case.Surg Today，2003.33（6）：459-463.

　　5  Terkivatan T，de-Wilt JH，de-Man RA，et al.Treatment of ruptured hepatocellular adenoma.Br J Surg，2001.88（2）：207-209.

　　6  張海增，邵永孚，吳建雄，等。肝細(xì)胞腺瘤9例診治分析。中國實用外科雜志，2001.21（6）：368-369.

　　7  傅思源，周偉平，姚曉平，等。肝臟脂肪瘤的診斷和治療。肝膽外科雜志，2002.10（2）：94-95.

　　8  Steinke K，Terraciano L，Wiesner W.Unusual cross-sectional imaging findings in hepatic peliosis.Eur Radiol，2003.13（8）：1916-1919.