心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（ECG exercise test）是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢側(cè)方法，雖然與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對比有一定比例的假陽性與假陰性，但由于其方法簡便實(shí)用、無創(chuàng)傷、安全，一直被公認(rèn)為是一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段。

　　（一）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的生理和病理基礎(chǔ) 生理情況下，運(yùn)動(dòng)時(shí)為滿足肌肉組織需氧量的增加，心率相應(yīng)加快，心排出絲相應(yīng)增加，而必然伴隨心肌耗氧盆增加，冠狀動(dòng)脈血流量增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)，病人在靜息狀態(tài)下可以不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴隨心肌耗氧量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能相應(yīng)增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。心肌耗氧量與心率快慢、心室大小、室壁張力、室內(nèi)壓力增加速度及心室射血時(shí)間有關(guān)。在臨床上，一般以心率或心率與收縮期血壓的乘積來反映心肌耗氧量悄況。

　　（二）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的確定 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷最分為極量與亞極量兩檔。極量是指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。這種極限運(yùn)動(dòng)量一般多采用統(tǒng)計(jì)所得的各年齡組的預(yù)計(jì)最大心率為指標(biāo)。最大心率粗略計(jì)算法為220-年齡數(shù)；亞極量是指心率達(dá)到85％~90 ％最大心率的負(fù)荷量，在臨床上大多采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。例如55 歲的受檢者最大心率為220-55=165 次／分鐘，亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要求其心率應(yīng)為165 x85 % = 140 次／分鐘。

　　（三）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法

　　1 . Mastcr 二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 30 年代由Master 創(chuàng)建。按年齡、性別、體重不同，以適當(dāng)速度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級(jí)梯登梯運(yùn)動(dòng)。分析運(yùn)動(dòng)前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。該方法雖簡單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率較高。日前，這一方法已纂本淘汰。

　　2 .踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（bicycle ergometer test）讓病人在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級(jí)依次遞增，直至病人的心率達(dá)到亞極量水平。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)受試者個(gè)人情況，達(dá)到各自的亞極量負(fù)荷，符合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的原理和要求，結(jié)果比較可靠。

　　3 .平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill test） 這是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法。讓病人在活動(dòng)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及速度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到病人心率達(dá)到亞極量水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。近年的研究表明：無論何種運(yùn)動(dòng)方案，達(dá)到最大耗氧值的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為8 ~12 分鐘，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間并不能增加診斷準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方案的選擇應(yīng)根據(jù)不同病人的具體情況而定。

　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12 導(dǎo)聯(lián)心電圖并測量血壓作為對照。運(yùn)動(dòng)中通過監(jiān)視器對心率、心律及ST-T 改變進(jìn)行監(jiān)測，并按預(yù)定的方案每3 分鐘記錄心電圖和測量血壓一次。在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持l~2 分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)終止后，每2 分鐘記錄l 次心電圖，一般至少觀察6 分鐘。如果6 分鐘后ST 段缺血性改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)。圖4-2-l 為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的電極放置部位。經(jīng)典的Bruce 運(yùn)動(dòng)方案和Bruce修訂方案見表4-2-1 和表4-2-2 .對年齡較大者亦選用Bruce修訂方案。

表4-2-1 經(jīng)典的Bruce方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

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級(jí)別 時(shí)間（min） 速度（km/h） 坡度（度）

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1 3 2.7 10
2 3 4.0 12
3 3 5.4 14
4 3 6.7 16
5 3 8.0 18
6 3 8.8 20
7 3 9.6 22

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表4-2-2 Bruce 修訂方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

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級(jí)別 時(shí)間（min） 速度（km/h） 坡度（度）

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1 3 2.7 0
2 3 2.7 5
3 3 2.7 10
4 3 4.0 12
5 3 5.4 14
6 3 6.7 16
7 3 8.0 18

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　　（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證

　　1.適應(yīng)證 ① 對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；②評(píng)估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；③ 評(píng)價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；④進(jìn)行冠心病易患人群流行病洲在篩選試驗(yàn)。

　　2 .禁忌證 ① 急性心肌梗塞或心肌梗塞合并室壁瘤；② 不隱定型心絞痛；③ 心力衰竭；④中、重度瓣膜病或先天性心臟病；⑤急性或嚴(yán)重慢性疾?。虎迖?yán)重高血壓患者；⑦急性心包炎或心肌炎；⑧肺栓塞；⑨嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄；⑩嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者。

　　病人如無禁忌證，在其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)達(dá)到適宜的試驗(yàn)終點(diǎn)，即病人心率達(dá)到亞極量水平。但在運(yùn)動(dòng)過程中，雖尚未達(dá)到適宜的試驗(yàn)終點(diǎn)，而出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)終止試驗(yàn)：①運(yùn)動(dòng)負(fù)科進(jìn)行性增加而心率反而減慢或血壓反而下降者；②出現(xiàn)典型的心絞痛或心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下降≥0 .2V者。

　　（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的判斷 目前國內(nèi)外較公認(rèn)的判斷踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)主要為：

　　1、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛。

　　2、運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1 Mv，持續(xù)時(shí)間大于2min.少數(shù)病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)ST段抬高（≥0.1mV），如果運(yùn)動(dòng)前心電圖有病理性Q波者，此ST段抬高主要為室壁運(yùn)動(dòng)異常所致；如果運(yùn)動(dòng)前病人心電圖正常，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段抬高常提示有透壁性心肌缺血，多為某一冠狀動(dòng)脈主干或近端嚴(yán)重狹窄所致。

　　常見的ST-T改變類型見圖4-2-2.圖4-2-3為一例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性病人的心電圖。

　　在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)特別注意不能將心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性與冠心病的診斷混為一談，在流行病學(xué)調(diào)查中或一貫無胸痛癥狀而僅僅心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，其意義僅等同于冠心病的一個(gè)易患因子，不能作為診斷冠心病的依據(jù)。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性者為數(shù)不少。另一方面運(yùn)動(dòng)心電圖陰性者不能肯定排除冠心病，應(yīng)結(jié)合臨床其他資料進(jìn)行綜合判斷。