1、樁加強(qiáng)ET牙？

　　相對于活髓牙，ET牙（經(jīng)根管治療后的牙）因?yàn)檠辣举|(zhì)膠原成分的改變，脆性增大容易折裂；而牙體本身的齲壞，創(chuàng)傷更使牙折裂機(jī)會加大，因此有醫(yī)生認(rèn)為是用根管樁可以加強(qiáng)ET牙。但更多的研究指出樁并不加強(qiáng)ET牙，反而因?yàn)檠栏A(yù)備與牙樁載入，引起牙根折裂。換言之，樁的作用是為了核的固位，為了最終冠修復(fù)體的支持。當(dāng)然，作者認(rèn)為，要是應(yīng)用最新的粘結(jié)材料與技術(shù)，將牙本質(zhì)、樁、核與最終外修復(fù)體安全地粘結(jié)在一起，可能加強(qiáng)了ET牙（根），但僅是理論而已。

　　2、何時(shí)用樁？

　　兩方面考慮ET牙的牙體組織缺損：一是本身牙患或修復(fù)造成的，另一是根管預(yù)備所致的牙本質(zhì)減少。應(yīng)用根管樁，首先要評估余留牙量情況及其對建核的支持與對最終修復(fù)體的支持情況，同時(shí)要考慮根管治療是否完善。

　　磨牙：作者認(rèn)為對于有較多牙體余留的，并且可以利用其寬大髓室腔固位核部分，這類牙可以不做根管樁；如果需要根管樁，應(yīng)選擇粗大且直的牙根，一般下磨牙之遠(yuǎn)中根與上磨牙之腭根是比較理想的選擇牙根；對于應(yīng)用粗大且直根管（樁）仍不足以固位核，釘?shù)赖脑O(shè)計(jì)可以增強(qiáng)個(gè)固位力。

　　前磨牙：因?yàn)楸旧硌荔w組織少，并且髓室腔小不足以固位核部分，所以一般需要應(yīng)用根管樁。但前磨牙應(yīng)用根管樁必須注意根管解剖情況，除了根管腔逐漸變細(xì)且呈彎曲狀，許多前磨牙存在牙根的近中或遠(yuǎn)中向的大幅度彎曲，另外上頜第一前磨牙臨床冠常偏向腭方。在作根管預(yù)備時(shí)，上述情況必須了解以防根管側(cè)穿。

　　前牙：一些研究認(rèn)為對于牙體很少缺損的ET前牙，根管樁并不需要，這類牙可以用粘結(jié)方法修復(fù)根管口而完成治療。對于上前牙，研究者認(rèn)為根管樁并不降低根折風(fēng)險(xiǎn)，因此對于美容要求的ET前牙，直接樹脂貼面應(yīng)該是較好的方案。對于需要牙冠修復(fù)的前牙，由于較多牙體的喪失，根管樁必須應(yīng)用以防功能性的牙冠折。下前牙牙根近遠(yuǎn)中徑較小，根管樁的牙根預(yù)備顯得相當(dāng)困難，需要特殊方法。

　　3、樁的種類

　　主要有兩類樁：傳統(tǒng)的鑄造樁與預(yù)成樁。近幾十年來，傳統(tǒng)的貴金屬鑄造樁核被應(yīng)用于ET牙修復(fù)，一個(gè)6年期的臨床回顧研究表明90.6%可獲得成功。鑄造用貴金屬（3或4型）是一較理想的惰性樁核材料，它們的彈性模量（約14.5×106psi）和熱膨脹系數(shù)（15（C-1）×106）基本匹配牙釉質(zhì)，且抗壓強(qiáng)度足夠滿足一般咬合力。

　　對于賤金屬材料，其最大缺點(diǎn)是硬度太大而易致牙根折。前牙應(yīng)用貴金屬樁核的缺點(diǎn)是難以滿足全瓷修復(fù)體的美學(xué)要求，應(yīng)用烤瓷樁核是克服其不足的方法之一。

　　應(yīng)用金屬鑄造樁核的另一缺點(diǎn)是對技工的依賴，且增加了病人就診次數(shù)。相比而言，預(yù)成樁不存在上述缺點(diǎn)，但預(yù)成樁從形狀、設(shè)計(jì)、材料上有各種選擇。

　　應(yīng)用光彈應(yīng)力分析研究樁設(shè)計(jì)表明，應(yīng)用粘固的、平行的樁（指沒有錐度的）可以減少牙根應(yīng)力集中但降低了樁固位力。螺紋樁可以增強(qiáng)固位力，但加大了牙根應(yīng)力集中。對于較短的牙根，為了獲得足夠固位力，可以考慮應(yīng)用螺紋樁。Pontius and Hutter認(rèn)為應(yīng)用粘結(jié)纖維樁可以獲得較大固位力，因而可以縮短樁長度。

　　從保存牙體角度出發(fā)，使用有錐度的樁是比較理想的，因?yàn)榘凑罩鸩胶笸朔A(yù)備根管已經(jīng)形成了錐形根管腔。盡管平行樁和螺紋樁增大了樁固位力，但勢必加大了牙體的磨除，特別是牙根尖或中部牙本質(zhì)的過多磨除是極為不利的。

　　預(yù)成樁材料

　　預(yù)成樁材料有不銹鋼、純鈦及鈦合金、鍍金黃銅、陶瓷、纖維增強(qiáng)聚合體等。理想的樁核材料應(yīng)有合適的物理性能與牙本質(zhì)相匹配，比如彈性模量、抗壓強(qiáng)度、熱膨脹系數(shù)；另外需要考慮預(yù)成樁是否抗腐蝕，是否容易并且較好地應(yīng)用合適水門汀粘固于牙根內(nèi)；這些因素是保證樁核與牙體成為整體的重要因素。目前，纖維樁看起來是最佳選擇，但遺憾的是它也并非完美。

　　不銹鋼材料預(yù)成樁已經(jīng)應(yīng)用很長時(shí)間了，但須考慮其中的鎳成分容易過敏，特別對女性病人。不銹鋼和黃銅材料的另一個(gè)問題是容易被腐蝕。純鈦材相比其合金材料物理性能如抗壓強(qiáng)度和抗張強(qiáng)度較低，但其抗腐蝕性與生物相容性是最佳的。但是，由于純鈦預(yù)成樁抗折裂性比不銹鋼預(yù)成樁差，因而對于需重新治療的病例更難以拆除。另外，在X線下，因?yàn)榧冣伒牡妥枭湫裕捎谘滥z材料的高密度影干擾，樁難以被檢測到。陶瓷材料具有優(yōu)越的生物相容性，較高的抗壓強(qiáng)度、抗折性能和美學(xué)性能，特別適用于全瓷冠修復(fù)；但是，有體外疲勞試驗(yàn)表明樁與牙本質(zhì)的粘結(jié)性較差；作為一種新型材料，有待于長期的臨床驗(yàn)證。

　　另一類樁材料是纖維增強(qiáng)聚合體，它們通常由環(huán)氧樹脂類樹脂基質(zhì)包繞碳纖維或硅纖維而成，這些纖維直徑在7-10微米之間，相互縱向編繞成形。體外研究表明，纖維樁物理性能明顯低于金屬鑄造樁核，但鑄造樁的高剛性容易將側(cè)向力傳導(dǎo)至較小剛性的牙本質(zhì)，因此容易導(dǎo)致牙根折裂。纖維樁材料彈性模量（1～4×106psi）與牙本質(zhì)彈性模量（約2×106psi）相近，因此可以大大降低牙根折發(fā)生率。對失敗病例來講，纖維樁更能預(yù)防牙體組織的折裂。

　　纖維樁由樹脂水門汀粘固于牙根并由復(fù)合樹脂成核，應(yīng)用掃描電鏡等觀測纖維樁-樹脂-牙本質(zhì)界面，發(fā)現(xiàn)形成了雜化層、樹脂釘突層與樹枝狀層，這很好的驗(yàn)證了纖維樁與牙根的粘結(jié)強(qiáng)度。這種較好的粘結(jié)強(qiáng)度減少了纖維樁與根部牙本質(zhì)間的剪應(yīng)力發(fā)生，因此我們可以用盡量短盡量細(xì)的纖維樁以避免更多牙本質(zhì)的去除，從而降低根折發(fā)生率。同時(shí)這種較好的粘結(jié)強(qiáng)度也提示我們樁的形狀（并行/錐形），相較于金屬樁，對樁固位的影響更低。

　　纖維樁的另一個(gè)好處是不含金屬，因此不存在致過敏與被腐蝕等問題。對于美觀要求較高的全瓷冠/橋修復(fù)體，纖維樁是很好的選擇。最后，對于根管治療失敗病例來講，纖維樁是最容易被拆除的材料了。一個(gè)1到6 年期的臨床報(bào)道了應(yīng)用三種類型纖維樁結(jié)合使用粘結(jié)材料，僅有3.2%的失敗率。另兩項(xiàng)長達(dá)四年的纖維樁研究表明，其成功率為95%。但如同陶瓷樁，關(guān)于纖維樁的更長臨床應(yīng)用，有待深入研究。

　　4、樁的設(shè)計(jì)

　　除了傳統(tǒng)的鑄造樁核，在市場上可購得有各種預(yù)成樁。從軸向形態(tài)看有錐形和并行形的，從表面形狀看有光滑的、齒狀的或有無排溢溝，從樁栽入方式看有敲入式的和自攻式的。有學(xué)者從設(shè)計(jì)特點(diǎn)出發(fā)將樁分成以下三類：a，錐形樁，光滑或有螺紋的，需要應(yīng)用相應(yīng)樁預(yù)成鉆；b，平行樁，表面光滑或有螺紋，需用水門汀粘固于預(yù)成腔內(nèi)；c，平行樁，楔入或擰入錐形預(yù)成腔內(nèi)。

　　從固位效果來看，平行樁優(yōu)于錐形樁，楔入式樁優(yōu)于粘入式樁。但從栽入方式看，每種樁均有優(yōu)缺點(diǎn)。合理的樁應(yīng)該嚙合根管腔牙本質(zhì)，并將應(yīng)力傳遞至更多的牙根組織。不合理的樁既不嚙合根管腔牙本質(zhì)，又不能將應(yīng)力傳遞至更多的牙根組織反而局限于很少區(qū)域牙根組織。

　　5、根管預(yù)備

　　了解根管解剖對根管預(yù)備相當(dāng)重要。比如，臨床醫(yī)生必須意識到根管近遠(yuǎn)中徑與唇頰徑不同；同時(shí)，我們必須依據(jù)牙根錐度、彎根情況、根管彎曲及臨床冠角度確定根管樁長度與寬度。Gutmann從解剖學(xué)與生物學(xué)角度提出了較好的ET牙修復(fù)原則。

　　為了節(jié)省時(shí)間，很多醫(yī)生喜歡直接機(jī)械法預(yù)備根管，但這種方式增大了牙根側(cè)穿與根尖密封喪失的危險(xiǎn)性。用加熱充填器去除牙膠是比較安全的方法，但費(fèi)時(shí)。在機(jī)械備根時(shí)，較安全的做法是先使用慢速P或G鉆，接著再使用相應(yīng)根管樁預(yù)成鉆。對于新手，機(jī)械預(yù)成鉆備根前用加熱充填器去除牙膠是比較安全的方法。

　　根管樁長度

　　根管樁長度是個(gè)值得我們討論的問題。毫無疑問，樁越長固位效果越好，但增大了牙根折的風(fēng)險(xiǎn)。通常認(rèn)為，根尖部須保留3～6mm牙膠尖以確保根尖封閉。以下可作為確定樁長度的依據(jù)：a，樁長度需等于臨床冠高度；b，樁長度需等于1/2～2/3被保留牙根長度；c，樁長度需達(dá)有牙槽骨支持牙根之1/2.如前所述，牙根管解剖存在各種差異，臨床醫(yī)生需依據(jù)各種差異確定根管樁的設(shè)計(jì)。

　　根管樁寬度

　　普遍認(rèn)為，樁寬度對樁固位影響不大。但隨著樁寬度的增大，勢必加大了根折風(fēng)險(xiǎn)。通常，樁寬度不得大于牙根最窄寬度之1/3，另一方面，我們必須牢記多數(shù)牙根并非完全圓形。根管腔周，特別是根尖部相對窄小及容易應(yīng)力集中區(qū)域，牙本質(zhì)需保留1mm以上?，F(xiàn)代根管治療術(shù)中已經(jīng)對根管壁牙本質(zhì)作了較大去除，因此修復(fù)醫(yī)生應(yīng)盡量少預(yù)備根管腔以降低牙根折風(fēng)險(xiǎn)。