概述
西醫(yī)
肺炎(pneumonia)是肺實(shí)質(zhì)的炎癥,可由多種病原體引起,如細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等,其它如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見病,在各種致死病因中居第五位,老年或機(jī)體免疫力低下者(用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮或久病體衰者)伴發(fā)肺炎時(shí),病死率更高。臨床主要癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等。肺炎可按病原學(xué)分類,也可按解剖部位分為大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎?,F(xiàn)臨床多采用前者,亦可將二者結(jié)合起來分類。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.發(fā)病急劇,有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀,肺部有實(shí)變體征和濕性啰音。
2.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高。X線表現(xiàn)可見分布于肺葉段的炎性陰影,也有呈大片絮狀、濃淡不等的陰影,在一側(cè)或兩側(cè)肺。
3.痰直接涂片和培養(yǎng)可以確定病原體。
4.當(dāng)疾病早期肺實(shí)變征尚未出現(xiàn)時(shí),或病變部位較深、肺部體征不明顯,或發(fā)生在老、幼年人,或表現(xiàn)為某些非特異性癥狀時(shí),診斷不易。臨床上如遇到不明原因的休克、不明原因的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴有呼吸道癥狀者,均應(yīng)考慮到肺炎的可能。
中醫(yī)
本病屬中醫(yī)風(fēng)溫、咳嗽、肺熱病、肺炎喘嗽等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為,肺炎常因勞倦過度、醉后當(dāng)風(fēng)等人體正氣不足之時(shí),感受風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪入里化熱所致。邪傷肺衛(wèi),風(fēng)邪束表,衛(wèi)氣郁閉,故見惡寒發(fā)熱;肺氣失宣,故咳嗽、氣喘;肺不布津、聚而為痰,傷于寒邪則為白稀痰,傷于熱邪或寒邪化熱則見白粘痰或黃痰。邪氣阻滯肺絡(luò),則致胸痛。邪傷肺絡(luò),可見咯血。若邪氣過盛,正不勝邪,邪氣入里,內(nèi)傳營血,則面唇青紫或衄血發(fā)斑;甚則邪熱內(nèi)陷、逆?zhèn)餍陌⒚砷]心竅,出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語。若邪熱郁閉不宣,熱深厥深,四末厥冷。若治療得當(dāng),邪退正復(fù),可見熱病恢復(fù)期陰虛津傷之低熱,手足心熱或口干舌燥之證候。
中西醫(yī)結(jié)合治療的原則與方法
肺炎為常見病,因多種致病因素侵入呼吸道而致。由病原微生物引起者,宜采用中西醫(yī)結(jié)合療法,針對(duì)病原菌選擇抗生素,并結(jié)合中醫(yī)辨證治療。而在病之后期,則應(yīng)采用中藥為主,以調(diào)節(jié)人體免疫力,鞏固治療效果。
中西醫(yī)綜合治療
一般措施
患者宜臥床休息,注意保暖,進(jìn)食易消化食物。發(fā)熱者應(yīng)多飲水,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。高熱者應(yīng)物理降溫或用退熱藥。有氣急、紫紺等缺氧癥狀者,以鼻導(dǎo)管給氧。刺激性咳嗽劇烈者可給可待因15~30mg,每日2~3次。祛痰可用氯化按、棕色合劑。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
西醫(yī)治療
抗生素的應(yīng)用
抗生素可用于各種細(xì)菌性肺炎以及預(yù)防病毒性肺炎合并細(xì)菌感染,針對(duì)致病菌并結(jié)合藥敏試驗(yàn)用藥。
?。?)肺炎球菌肺炎:首選青霉素G.成年輕癥患者80萬U,肌注,每日三次。較重者,宜240萬至480萬U,靜脈滴注、每6小時(shí)一次,重癥及并發(fā)腦膜炎時(shí),加至每日1000~3000萬U均分4次靜脈滴注。或用第一代或第二代頭孢菌素,如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢羥唑等。青霉素及頭孢類用藥前均應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)。對(duì)青霉素過敏者,輕癥可用紅霉素,每日1.5g,靜脈滴注;或用林可霉素,每日2g,靜脈滴注。病情好轉(zhuǎn)后可口服復(fù)方磺胺甲基異噁唑;每日2次,每2片;或頭孢氨芐0.5g,每6小時(shí)一次。
(2)院外感染病例:可用青霉素G,每日300~1000萬U,分4次肌注或靜滴。對(duì)于院內(nèi)和部分院外感染耐青霉素的葡萄球菌者,應(yīng)投予β-內(nèi)酰胺抗生素,如苯唑青霉素、鄰氯青霉素,每日4~6g,分2次肌注或靜滴。還可用萬古霉素每日1~2g靜滴。紅霉素、林可霉素或氯林可霉素也有一定療效,頭孢類抗生素也可試用于耐青霉素的菌株。氨基糖甙抗生素可與上述藥物合用,并發(fā)膿胸、腦膜炎、心內(nèi)膜炎以及腎、腦、心肌轉(zhuǎn)移性膿腫時(shí),每天可用青霉素G1000~3000萬U,分4~6次靜滴。
?。?)克雷白桿菌肺炎:首選氨基糖甙類抗生素,如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等。氧哌嗪青霉素、硫苯咪唑青霉素與氨基甙類聯(lián)用效果較好。重癥宜加用頭孢菌素類如頭孢羥唑、頭孢甲氧噻吩、頭孢氨噻肟等。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及復(fù)方新諾明亦有效。
(4)其它革蘭陰性桿菌肺炎:
綠膿桿菌肺炎病死率高,宜聯(lián)合使用抗生素。羧芐青霉素每日20~30g靜滴、硫芐青霉素或膚芐青霉素每日8~12g靜滴或羧噻吩青霉素每日10~18g靜滴。與一種氨基甙類抗生素(慶大霉素每日16~24萬U,或丁胺卡那霉素每日0.4~0.8g每日分兩次肌注)合用。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻甲羧肟對(duì)綠膿桿菌有效。
流感嗜血桿菌肺炎,首選氨芐青霉素,每日4~6g,分次靜滴。紅霉素或氨基大甙類藥物可與其合用。嚴(yán)重者或?qū)ι鲜鏊幬锬退幷?,可選用第三代頭孢如頭孢氨噻肟或羥羧氧酰胺菌素,每日150mg/kg靜滴。
治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎(如大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌等)時(shí)、應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選擇藥物。一般采用氨芐青霉素、羧芐青霉素,并聯(lián)合應(yīng)用一種氨基甙類抗生素,也可聯(lián)合氯霉素和鏈霉素。必要時(shí)用頭孢唑啉、頭孢羥唑或頭孢氨噻肟。
治療陰性桿菌肺炎時(shí),宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥,并以靜脈滴注為主??奢o用霧化吸入,充分進(jìn)行痰液引流,還要加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
(5)軍團(tuán)菌肺炎:首選紅霉素,每日1~2g,分次口服。重癥者靜脈給藥,用藥2~3周??杉佑美F?,每日100mg/kg,頓服;強(qiáng)力霉素,每日200mg,頓服,療程3周以上。氨基甙類和青霉素、頭孢菌素類對(duì)本病無效。
?。?)厭氧微生物所致肺炎:對(duì)革蘭染色陽性厭氧菌感染者,青霉素有效,每日600~1000萬U,分4次靜滴,但脆性厭氧桿菌則多耐藥。氯林可霉素對(duì)各種厭氧菌均有效。滅滴靈對(duì)厭氧菌亦有效,400mg,每日三次,口服,5~7天為一療程,氯霉素亦可選用,院內(nèi)感染者應(yīng)與氨基甙類聯(lián)用。
(7)肺炎支原體肺炎:首選紅霉素0.3g,每日4次。亦可用交沙霉素,0.4g,每日4次。
(8)肺部真菌感染:
?、俜文钪榫。狠p癥患者在中止誘因(如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內(nèi)放置的導(dǎo)管)后,常能自行好轉(zhuǎn)。重癥須用二性霉素B治療。開始時(shí)每日1mg置5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴,逐步增加到每日0.25mg/kg,總量為1~2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。應(yīng)注意藥物副反應(yīng)如肝腎功能損害、心律不齊、頭痛、消化道不適及寒顫、發(fā)熱等。亦可用5-氟胞嘧啶,每日口服50mg/kg,1~3個(gè)月。該藥有胃腸道不適、藥物熱、骨髓抑制和肝功損害等副作用。還可用酮康唑每日口服0.2~0.4g,偶有肝功能減損,較長期服藥者應(yīng)定期查白細(xì)胞和肝功能。
?、诜吻。嚎捎枚悦顾?,也可用5-氟胞嘧啶或羥二脒(口替)。變態(tài)反應(yīng)型肺曲菌病可加用糖皮質(zhì)激素或支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復(fù)大量咯血者可行手術(shù)切除,抗真菌藥物效果不佳。
③肺放線菌?。褐委熡幂^大劑量青霉素,每日200~600萬U分4次靜滴,療程數(shù)月至半年。重癥每日1000~3000萬U分4次靜滴。其它抗生素如紅霉素、林可霉素、氯林可霉素和利福平亦有效。有胸壁膿腫或膿胸時(shí),則應(yīng)切開引流。治療奴卡菌病用磺胺嘧啶,每日4~8g,分次口服,療程1~2個(gè)月。對(duì)并發(fā)腦膿腫、皮下膿腫或膿胸者,則應(yīng)行外科治療。
?。?)病毒性肺炎:病毒性肺炎合并有細(xì)菌感染時(shí),可結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。
并發(fā)癥的治療
對(duì)有膿胸、化膿性腦膜炎等應(yīng)穿刺引流排膿。中毒性心肌炎、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭,參閱有關(guān)章節(jié)。對(duì)于休克型肺炎,在抗感染的同時(shí),予以補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用激素和血管活性藥物等治療。
中醫(yī)治療
辨證治療
1.辨證分型治療
(1)邪襲肺衛(wèi):
證候:發(fā)病急驟,發(fā)熱,惡寒,無汗或少汗,咳嗽,痰白或黃,口渴,舌邊尖紅,苔薄白或微黃,脈浮數(shù)。
證侯分析:因肺的衛(wèi)外功能減弱,風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲人體,首先犯肺,衛(wèi)氣郁閉,故見發(fā)熱、惡寒,無汗或少汗;肺氣不宣,則見咳嗽;氣不布律,凝聚為痰;若感風(fēng)熱之邪,則見痰黃、粘稠,口干渴;若感風(fēng)寒之邪,則見咳痰清稀,口不渴。舌苔薄白或黃、脈浮或數(shù)均為風(fēng)邪襲表之征。
治法:疏風(fēng)解表,宣肺化痰。
方藥:三拗湯或桑菊飲加減。三拗湯用于外感風(fēng)寒之邪。方中麻黃、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化熱,證見發(fā)熱汗出、咳嗽、痰黃,則可用麻杏石甘湯,用以解表情熱、宣肺止咳。桑菊飲用于外感風(fēng)熱之邪,方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表,桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳、清熱生津。內(nèi)熱盛加黃芩、魚腥草清肺泄熱;口渴咽干者,可加沙參、花粉清熱生津。
?。?)痰熱壅肺:
證候:高熱不退,咳嗽,咳痰黃稠或咳鐵銹色痰,胸痛,呼吸氣促,口渴煩躁,小便黃赤,大便干燥,舌紅苔黃,脈洪數(shù)或滑數(shù)。
證候分析:如果表邪不解而入里,則肺失清肅,痰熱壅阻肺氣,肺衛(wèi)郁閉而見身熱不退,咳嗽,咳吐黃稠粘痰;熱傷肺絡(luò),故胸痛。熱傷津液而見口渴,小便黃赤,大便干燥。舌紅苔黃、脈洪數(shù)或滑數(shù)均為痰熱壅肺之征。
治法:清熱化痰止咳。
方藥:麻杏石甘湯合《千金》葦莖湯加減。方中麻黃、杏仁宣肺化痰,配石膏可清泄肺熱,蘆根、薏苡仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清熱化痰解毒。若痰熱盛,可加魚腥草、瓜蔞、黃芩等加強(qiáng)清熱解毒之功。
(3)熱毒內(nèi)陷:
證候:高熱不退,咳嗽氣促,痰聲漉漉,煩躁,譫語,甚則四肢厥冷,舌紅絳,苔黃而干,脈細(xì)數(shù)。
證侯分析:熱邪內(nèi)入營血,熱閉心包,故身熱不退;熱擾心神,則心煩或譫語;熱傷津液,故苔黃而干、脈細(xì)數(shù)。熱邪內(nèi)郁,陽氣不展,四肢失去溫煦,故見四肢厥冷。
治法:清熱解毒,清心開竅。
方藥:清營湯加減。方中犀角、生地、丹參清營涼血,配伍竹葉、黃連、銀花、連翹清熱解毒,使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱。若見煩躁、譫語,可加服紫雪丹,以加強(qiáng)清熱熄風(fēng)之功。
?。?)正虛邪戀:
證候:咳嗽,低熱,自汗出,手足心熱,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。
證候分析:正邪交爭(zhēng),邪氣已去大半,正氣亦見不足,故見熱勢(shì)不高,咳嗽無力;氣虛衛(wèi)外不固而見自汗出;熱邪傷陰,陰虛內(nèi)熱而見手足心熱,舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)亦為氣陰兩虛、邪熱未解之征。
治法:養(yǎng)陰清熱,潤肺化痰。
方藥:竹葉石膏湯加減。方中半夏、石膏、竹葉清余熱化痰止咳,人參、麥冬、甘草、粳米益氣養(yǎng)陰。可隨癥加沙參、生地、地骨皮以增養(yǎng)陰清虛熱之功,或加入杏仁、桑白皮、瓜蔞皮以加強(qiáng)化痰止咳之力。
?。?)正虛欲脫:
證候:體溫驟降,額出冷汗,面色蒼白,口唇青紫,呼吸短促,脈微細(xì)。
證候分析:熱毒內(nèi)陷,正不勝邪,正氣欲脫,陽氣耗散,陰液耗竭,而見兇險(xiǎn)之象。氣無所主故見呼吸短促、面色蒼白。陰陽離絕,故見體溫驟降、額出冷汗。氣虛無以行血而見口唇青紫。
治法:回陽救逆,益氣養(yǎng)陰。
方藥:參附湯合生脈散。方中人參、附子益氣回陽救逆,人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰,共奏回陽固脫之功。
中成藥治療
?。?)羚羊清肺丸,2丸,每日2次,用于咳嗽、痰黃、發(fā)熱者。
?。?)止咳桔紅丸,2丸,每日2次,用于痰熱壅肺者。
?。?)養(yǎng)陰清肺丸,2丸,每日2次,用于正虛邪戀,咳嗽無力者。
?。?)魚腥草煎劑,魚腥草500g,濃煎成100ml溶液,每次30ml,每日3次,用于大葉性肺炎。
?。?)清肺解毒飲,蒲公英、大青葉各25克,水煎服,每日2次,用于咳鐵銹色痰或血痰者。
非藥物療法及其它治療方法
-針灸
針刺(毫針)療法:可取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里,每日一次。高熱者可用針刺放血,取大椎、十宣穴。
耳針可取腎上腺、肺、皮質(zhì)下等穴為主穴。咳嗽配支氣管、交感,喘促者配內(nèi)分泌、胸,每日一次。
-其它
?。?)吸入療法:通過霧化器將中藥藥液噴入呼吸道而達(dá)到治療目的??捎敏~腥草注射液、麻杏石甘湯霧化液等。
(2)刮瘀療法:取胸、背部脊椎兩側(cè)和肩腫區(qū),用硬幣蘸植物油或白酒,刮至皮膚充血,用于發(fā)熱神昏者。
?。?)灌腸療法:麻黃、知母各10g,石膏50g,杏仁、甘草各10g.上藥水煎后,待藥溫至30℃,灌腸,每次40m1,每日2~4次,可用于小兒重癥肺炎熱盛者。
中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)及最新治療進(jìn)展
近年來,中醫(yī)藥在治療病毒性肺炎和真菌性肺炎方面取得了一定的效果。治療病毒性肺炎,有報(bào)道用一般肺炎的辨證分型方法或用衛(wèi)氣營血辨證法,與西醫(yī)組比較,效果顯著。中藥組在治療總效率、平均退熱時(shí)間、肺部濕性啰音平均消失時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)于真菌性肺炎,特別是有嚴(yán)重肝功能損害而不宜使用其它抗真菌藥時(shí),大蒜具有很好的效果??诜笏饨┗蛑苯佑枭獍昃?。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:大蒜的有效成分大蒜素對(duì)多種球菌、桿菌、病毒、真菌等均有抑制和殺滅作用。另外,有人經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn),病毒性肺炎早期可看到甲皺微循環(huán)強(qiáng)烈收縮,血流緩慢、血球凝聚,甚至可使血流完全阻塞,導(dǎo)致微循環(huán)嚴(yán)重異常。這些發(fā)現(xiàn)為應(yīng)用活血化瘀法治療病毒性肺炎提供了客觀依據(jù)。可在辨證分型或清熱解毒、止咳化痰等藥物的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥。這樣可糾正血液流變性的異常,改善微循環(huán),利于肺炎的修復(fù)。
療效標(biāo)準(zhǔn)
急性細(xì)菌性肺炎的療效標(biāo)準(zhǔn)
1.治愈標(biāo)準(zhǔn):體溫正常,癥狀和異常體征消失,血象恢復(fù)正常,胸部X線檢查病變吸收。
2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):體溫正常,癥狀明顯減輕,X線檢查肺部病變有吸收好轉(zhuǎn)。
預(yù)后
一般來說,各型肺炎的預(yù)后良好。但若有以下因素存在時(shí),預(yù)后較差,如年老體弱、免疫缺陷者;原有各種慢性?。ㄈ缏孕摹⒎?、肝、腎疾?。┱?;病變廣泛、多葉受累者;并發(fā)癥嚴(yán)重者,如有周圍循環(huán)衰竭或見敗血癥者;或有多種病原菌混合感染者。