概述

　　食管憩室（diverticulum of the esophagus）是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的覆蓋有上皮的盲袋。有3個(gè)好發(fā)部位：①咽食管憩室；發(fā)生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發(fā)生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽引型憩室；③膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見(jiàn)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    按發(fā)病機(jī)制，分為牽引型和膨出型兩種。牽引型大多發(fā)生在氣管分叉附近，多因該處淋巴結(jié)炎癥或淋巴結(jié)結(jié)核感染后與附近的食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致，屬于真性憩室。膨出型則多因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點(diǎn)疝出而成，多發(fā)生在咽部和膈上5-10cm處，屬于假性憩室。

　　一、咽食管憩室在咽部下縮肌斜形纖維與環(huán)咽肌橫纖維之間的后方中央的一個(gè)薄弱三角區(qū)，加上肌活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌將食物下推時(shí)，環(huán)咽肌不松弛或過(guò)早收縮，導(dǎo)致食管粘膜自薄弱區(qū)膨出。為膨出型假性憩室二、食管中段憩室氣管分叉或肺門(mén)附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1-2cm，可單發(fā)，也可多發(fā)。憩室頸口多較大，不易淤積食物。

　　三、膈上憩室食管下段近膈上處，從平滑肌層的某一薄弱處，因某種原因像賁門(mén)失弛癥、食管裂孔疝等，引起食管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致粘膜膨出。好發(fā)于食管下段后右方。少數(shù)為食管全層膨出為真性憩室。

　　病理改變膨出型憩室的囊壁由復(fù)層扁平上皮和伴有分散的肌纖維的粘膜下層組織所包繞，囊壁缺乏正常的食管肌層，僅在憩室頸部有部分牽起的肌肉組織。牽引型憩室的囊壁由食管全層構(gòu)成，常有食物潴留，可并發(fā)炎癥、出血、穿孔甚至癌變。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、咽食管憩室早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，開(kāi)口較大，且與咽食管腔直角相通，食物不易殘留，可以沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，只偶爾在食物粘在憩室壁上是圾喉部發(fā)癢的刺激癥狀，當(dāng)咳嗽或飲水食物殘?jiān)撀浜?，癥狀消失。

　　如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開(kāi)始增多，有時(shí)會(huì)自動(dòng)返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽(tīng)見(jiàn)在咽部有由于空氣、食物進(jìn)出憩室而發(fā)現(xiàn)響聲。

　　由于食物的積存，憩室會(huì)繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開(kāi)口正對(duì)咽下方，咽下的食物均先進(jìn)入憩室而發(fā)生返流，此時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進(jìn)食困難而營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降。如有誤吸還會(huì)有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。出血、穿孔折合并癥較少見(jiàn)。

　　二、食管中段憩室多數(shù)牽出型憩室較小且頸寬底窄，利于引流，不易出現(xiàn)食物殘留，因此一般沒(méi)有癥狀，常在健康體檢或無(wú)間中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)年沒(méi)有改變。只在食管被牽拉變位或引起狹窄，以及憩室發(fā)生炎癥是才出現(xiàn)吞咽困難及疼痛。如果憩室炎癥、潰瘍、壞死穿孔，可引起出血、縱隔膿腫、支氣管瘺等合并癥及相應(yīng)的癥狀和體征。

　　三、膈上憩室多數(shù)小膈上憩室患者可以沒(méi)有任何癥狀或癥狀輕微，圈套并伴有運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的憩室可以有不同的癥狀，如輕度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不適和疼痛、口臭、反胃、胸內(nèi)常有咕咕響聲等，巨大膈上憩室壓迫食管可以引起吞咽困難，返流引起誤吸。

　　診斷

　　一、咽食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　臨床物理檢查陽(yáng)性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣后，反復(fù)壓迫環(huán)咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽(tīng)到響聲。

　　診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見(jiàn)液平面，服鋇可見(jiàn)食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見(jiàn)到鋇劑進(jìn)入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開(kāi)口流向下方食管。造影時(shí)反復(fù)變動(dòng)體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發(fā)現(xiàn)小憩室及觀察憩室內(nèi)粘膜是否光滑，除外早期惡變。

　　內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)性，不作為常規(guī)檢查，只在懷疑惡變或合并其他畸形，如食管蹼或食管狹窄時(shí)進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查前，囑患者吞下一根黑絲線作為內(nèi)窺鏡的導(dǎo)引線，可增加檢查的安全性，檢查時(shí)鏡端見(jiàn)不到絲線或見(jiàn)到成團(tuán)絲線均說(shuō)明鏡端已進(jìn)入憩室。

　　二、食管中段憩室也同樣依靠X線確診，服鋇造影時(shí)要采用臥位或頭低腳高位，并左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因?yàn)槭彻苤卸雾业拈_(kāi)口都比較大，造影劑很容易從憩室內(nèi)流出，不易在內(nèi)存留。

　　三、膈上憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　膈上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時(shí)可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見(jiàn)到憩室，常突向右側(cè)，亦可突向左側(cè)或前方。膈下腹段食管出現(xiàn)憩室的情況極為罕見(jiàn)。憩室可以同時(shí)合并裂孔疝，造影時(shí)需多方位觀察，以免漏診或誤診。內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)，只在懷疑惡變和有合并畸形時(shí)進(jìn)行。

　　治療

　　一、咽食管憩室咽食管憩室的病情多為進(jìn)行性的，非手術(shù)的保守療法均無(wú)效，因此診斷明確后應(yīng)在出現(xiàn)合并癥前盡快擇期手術(shù)。

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備一般不需要特殊術(shù)前準(zhǔn)備，極少數(shù)患者需要靜脈補(bǔ)液糾正營(yíng)養(yǎng)不良，有合并癥要積極治療，病情得到控制后便可手術(shù)，不必久等，手術(shù)根除了發(fā)生合并癥的病因，合并癥才能徹底治愈。

　　術(shù)前48h內(nèi)進(jìn)流食，盡可能變動(dòng)體位排空憩室內(nèi)的殘留物，術(shù)前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，并反復(fù)沖洗吸凈存留物，有利于防止麻醉誘導(dǎo)時(shí)的誤吸。保留在憩室內(nèi)的胃管有利于術(shù)中尋找及解剖憩室，便于手術(shù)操作。

　　2.麻醉　氣管內(nèi)插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便于手術(shù)操作。

　　3.手術(shù)方法咽食管憩室多位于中線后方偏左側(cè)，手術(shù)常采用左頸入路，但必須根據(jù)術(shù)前造影決定，如憩室偏向右側(cè)應(yīng)選用右頸入路。

　　仰臥位，頭轉(zhuǎn)向分健側(cè)，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前將胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開(kāi)并向側(cè)方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開(kāi)，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi)，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi)頸動(dòng)脈，切斷甲狀腺下動(dòng)脈及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向中線，注意保護(hù)氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)憩室壁，可用手觸摸憩室內(nèi)的胃管，也可請(qǐng)麻醉師經(jīng)胃管向憩室內(nèi)緩慢注氣使憩室膨出，便于辨認(rèn)。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環(huán)咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環(huán)咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，并將憩室頸部的食管粘膜層和肌層向左右分開(kāi)達(dá)食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應(yīng)予切除，將原在憩室內(nèi)的胃管送入食管腔內(nèi)，用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結(jié)打在腔內(nèi)，注意切除不可過(guò)多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。

　　4.術(shù)后處理 術(shù)后第2天可經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后48～72h引流不多時(shí)拔除引流條。

　　5、手術(shù)合并癥主要為喉返神經(jīng)損傷，多數(shù)能自行恢復(fù)。其次是修補(bǔ)處滲漏或瘺管形成，局部換藥，多能自愈。若發(fā)生食管狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。

　　二、膈上憩室有癥狀的大憩室或在隨訪中逐漸增大的憩室以及有滯留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩癥等的憩室均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)特別注意同時(shí)糾正合并畸形，否則易出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備基本同咽食管憩室，但術(shù)前應(yīng)行胃腸道準(zhǔn)備：口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日。術(shù)前晚洗胃后口服鏈霉素1g并灌腸，這些措施均有利于預(yù)防食管瘺的發(fā)生。

　　2.麻醉　同咽食管憩室的手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

　　3.手術(shù)方法膈上憩室多采用左側(cè)第7肋床進(jìn)胸，盡管有時(shí)憩室位于右側(cè)，也是左胸入路便于手術(shù)操作。

　　開(kāi)胸后將肺牽向前方，剪開(kāi)縱隔胸膜顯露食管，注意保留迷走神經(jīng)叢。觸摸憩室內(nèi)胃管或請(qǐng)麻醉師經(jīng)胃管注氣，有助于辨認(rèn)憩室，如憩室位于食管右側(cè)，可游離并旋轉(zhuǎn)食管便于顯露憩室。憩室常是從食管肌層的一個(gè)縫隙中疝出。辨認(rèn)出食管環(huán)行肌與食管粘膜的界面后，將肌層向食管遠(yuǎn)端切開(kāi)約3cm，向近端切開(kāi)約2cm，即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可將憩室切除，分粘膜層和肌層兩層切開(kāi)，近端達(dá)下肺靜脈水平，遠(yuǎn)端達(dá)胃壁1cm處。賁門(mén)肌層切開(kāi)的部位應(yīng)在憩室頸縫合修補(bǔ)處的側(cè)方，以減少瘺的發(fā)生。常規(guī)行胸腔閉式引流。

　　4.術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓靜脈補(bǔ)液，腸鳴音恢復(fù)后停止胃腸減壓，次日經(jīng)口進(jìn)食。肺膨脹良好無(wú)胸腔引流后，拔除胸腔引流管。

　　三、食管中段憩室無(wú)癥狀的牽出型食管憩室不需村治療，癥狀輕微的也可以長(zhǎng)年觀察，只在癥狀逐漸加重憩室逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等時(shí)才需要手術(shù)治療。

　　手術(shù)時(shí)應(yīng)去除引起牽出型憩室的病因，并將可能合并存在的食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)或梗阻，如賁門(mén)失弛緩癥、膈疝、裂孔疝等一起糾正，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉均同膈上憩室手術(shù)。

　　手術(shù)一般采用右胸入路，在肺門(mén)后方剪開(kāi)縱隔胸膜，確認(rèn)食管。憩室周圍常有腫大的淋巴結(jié)和緊密粘連的纖維組織，游離憩室有一定困難，要仔細(xì)耐心切除腫大淋巴結(jié)，切開(kāi)憩室時(shí)注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合并有膿腫、瘺管的要一并切除修補(bǔ)，胸膜、肋間肌、心包均可作為加固組織使用。