概述

　　傷寒腸穿孔（intestinal perforation due to typhoid fever）是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%-3%，病死率較高。

　　病理改變

　　腸傷寒最顯著的病變部位在回腸末段。腸壁的淋巴集結(jié)發(fā)生壞死，粘膜脫落形成與腸縱軸相平行的潰瘍。穿孔與潰瘍形成的時(shí)間大致一致，多在傷寒后2-3周。80%餓穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以?xún)?nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%-20%.

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床已經(jīng)確診為傷寒的病人，多有傷寒的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性高熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈，體檢與皮膚玫瑰疹、脾大。傷寒病人在病程2-3周后，突然發(fā)生右下腹痛，短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散至全腹，并伴有明顯右下腹及全腹壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象。部分病人在穿孔前有腹瀉或便血史。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)在原來(lái)的基礎(chǔ)上迅速升高；血清肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性，大便培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　二、X線檢查腹部平片或透視約2/3病人有氣腹。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)傷寒典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查一般診斷可明確。但有的傷寒病人常有體弱、腹脹。所以腹肌緊張不明顯，對(duì)腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評(píng)價(jià)，因此易造成誤診。部分病人在穿孔前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現(xiàn)，或有飲食不調(diào)和誤用瀉劑等誘因。有兩種情況要引起注意：

　　1、對(duì)病情嚴(yán)重、神志不清的病人，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)由于不能配合，要認(rèn)真觀察，反復(fù)檢查比較腹部體征，如腹膜刺激體征發(fā)展，聽(tīng)診腸鳴音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可幫助鑒別。

　　2、對(duì)于傷寒癥狀輕微和不典型的病例，則應(yīng)結(jié)合季節(jié)和流行傷寒的動(dòng)態(tài)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛前有無(wú)低熱、頭痛不適、四肢酸痛、食欲不振的表現(xiàn)，以便和急性闌尾炎等急腹癥鑒別。手術(shù)時(shí)應(yīng)取腹腔滲液做傷寒桿菌培養(yǎng)。

　　治療

　　傷寒腸穿孔確診后應(yīng)及時(shí)剖腹手術(shù)。手術(shù)原則為施行穿孔縫合術(shù)，并應(yīng)對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的其他腸壁菲薄接近穿孔病變處一一做漿肌層縫合，以防術(shù)后新的穿孔。對(duì)病變嚴(yán)重或多發(fā)穿孔，可考慮縫合穿孔后加做病變近側(cè)回腸插管造口術(shù)，以保證穿孔縫合處愈合。腸切除應(yīng)嚴(yán)格限制于穿孔過(guò)多、并發(fā)腸道大出血、病人全身情況允許的情況下進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)放置引流。術(shù)后對(duì)傷寒病和腹膜炎應(yīng)采取抗菌藥物及加強(qiáng)支持療法。