概述

　　慢性膿胸是指急性膿胸經(jīng)過3個(gè)月以上的治療膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。

　　病因
    形成慢性膿胸的主要原因是：

　　1、急性膿胸治療不及時(shí)不恰當(dāng)：如未能及時(shí)診斷、早期選用抗菌素不當(dāng)和藥物劑量調(diào)整不及時(shí)，或沒有及時(shí)穿刺抽膿或做引流術(shù)，更多者因引流位置不當(dāng)，引流管不在膿腔的最低位置，引流管太細(xì)，位置過深或扭曲、管腔被壞死組織堵塞等造成引流不暢，膿液潴留，形成慢性膿胸。

　　2、合并有支氣管胸膜瘺或食管瘺未及時(shí)處理，污染物和細(xì)菌進(jìn)入膿腔；加之肺長期膨脹不全，胸內(nèi)殘腔久久不能閉合；形成慢性膿胸經(jīng)久不愈。

　　3、胸腔毗鄰有慢性感染病灶，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫及肋骨骨髓炎等反復(fù)傳入感染，形成慢性膿胸。

　　4、胸腔內(nèi)有異物存留：如外傷、金屬異物、骨片、衣服碎屑等異物存留在胸腔引起繼發(fā)感染。

　　5、結(jié)核性膿胸：有的是潛在的肺結(jié)核灶潰破，有的是胸壁結(jié)核內(nèi)穿，未經(jīng)有效的抗癆治療或因胸膜增厚、鈣化，抗結(jié)核藥不能到達(dá)病灶，形成慢性膿胸，此類病人往往合并有混合感染。

　　病理生理
    慢性膿胸病人因長期感染，體質(zhì)消耗，胸膜高度增厚，特別是壁層胸膜增厚尤為顯著，有的達(dá)2厘米以上，由纖維結(jié)締組織組成，呈灰白色，表面為肉芽組織，膿腔內(nèi)有大量壞死組織及積膿并有分隔。結(jié)核性膿胸則可有干酪樣物，以至鈣化。臟層胸膜及肺為機(jī)化的瘢痕纖維板所限，影響肺的膨脹，使膿腔不能閉合。膈肌也由于增厚的纖維板相對(duì)固定，縱隔受瘢痕收縮牽引向患側(cè)移位。胸壁因壁層胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱彎向?qū)?cè)，病人出現(xiàn)限制性呼吸功能障礙，部分病人有杵狀指。

　　慢性膿胸穿通肋間隙，與胸壁形成啞鈴形膿腫，稱為外穿性膿胸，多為結(jié)核性膿胸治療不及時(shí)的并發(fā)癥。長期慢性膿胸病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和低血紅蛋白癥以及肝腎功能減低。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等全身中毒癥狀，有時(shí)尚有咳嗽、氣促、咯膿痰。

　　二、體征氣管移向患側(cè)，胸廓活動(dòng)受限，肋間變窄。叩診呈濁音，呼吸音減低和消失，有時(shí)可見杵狀指（趾）。胸部潰破或引流者可見瘺管。胸部X線片可見胸膜增厚，胸廓收縮，肋骨增生，切面呈三角形，膈肌抬高。結(jié)核菌引起的腕胸可見肺內(nèi)有結(jié)核病變和胸膜鈣化。合并支氣管胸膜瘺可見液平面，形成局限性膿胸或包裹性膿胸。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　胸部X線片顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時(shí)可注入碘油后照正側(cè)位片，以顯示膿腔范圍及有無支氣管胸膜瘺。

　　診斷

　　慢性膿胸的診斷并不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動(dòng)度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減低或消失。慢性膿胸如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，以明確膿胸的致病菌種。由于使用抗菌素，培養(yǎng)可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時(shí)，向胸腔內(nèi)注入美蘭不久可在咳出的痰中出現(xiàn)。

　　治療

　　慢性膿胸的治療原則是①改善全身狀況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；②消除致病原因，閉合膿腔。③盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。

　　在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，增強(qiáng)心肺功能。補(bǔ)充營養(yǎng)，提高血漿蛋白、糾正貧血，應(yīng)使其血紅蛋白提高到10克以上，痰量及膿液排出減少至最低水平，方可進(jìn)行較大的手術(shù)。

　　（一）改進(jìn)引流針對(duì)已做了引流但引流管過細(xì)，或引流管位置不合適，長期潴膿影響愈合，則應(yīng)重新置管引流。如肺內(nèi)或鄰近器官無病變，膿胸病期不過久，部分病人可隨引流的改進(jìn)而獲得治愈。

　?。ǘ┬啬だw維板剝脫術(shù)范圍較大的慢性膿胸，剝除臟、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對(duì)肺組織的束縛和對(duì)胸壁的固定，肺可重新擴(kuò)張，膿腔消失，胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)亦可得以恢復(fù)。但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。對(duì)于病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸壁不能從胸膜上剝除，手術(shù)損傷大、出血多，如有繼發(fā)性肺組織纖維性變時(shí)，術(shù)后肺仍不能膨脹，手術(shù)就達(dá)不到預(yù)期效果。如肺內(nèi)有廣泛破壞性病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張時(shí)均不宜施行胸膜纖維板剝脫術(shù)，因此該手術(shù)適用肺內(nèi)無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸，早期進(jìn)行，效果最好。

　?。ㄈ┬啬?nèi)胸廓改形術(shù)（改良Schede術(shù)）

　　切除膿腔外側(cè)壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其余的胸壁軟組織（包括肋骨膜、肋間神經(jīng)血管）塌陷并與膿腔內(nèi)側(cè)壁對(duì)合，并清除臟層胸膜表面的肉芽組織，以促進(jìn)膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術(shù)后放置引流管和加壓包扎，是保證手術(shù)效果的重要措施之一。本方法適用于胸膜增厚比較嚴(yán)重的病例。

　　對(duì)有支氣管胸膜瘺的結(jié)核性或非結(jié)核性患者應(yīng)用不銹鋼絲縫合瘺口，再用肋間肌加固，然后作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。

　　（四）胸膜外胸廓改形術(shù)：

　　切除患側(cè)部分肋骨和增厚的臟層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達(dá)到治療目的。適用于胸膜增厚不太嚴(yán)重而肺內(nèi)又有病變，如活動(dòng)性結(jié)核，或作包膜剝脫后肺不能膨脹的病例。

　　胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，并對(duì)患側(cè)肺功能造成長期損害，但對(duì)病期已久，肺部不易復(fù)原的慢性膿胸病人，不失為行之有效的根治方法。

　　（五）胸膜肺切除術(shù)如慢性膿胸同時(shí)合并有肺內(nèi)廣泛嚴(yán)重病變，如有結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或高度狹窄等，其他手術(shù)方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應(yīng)癥。但此類手術(shù)較為復(fù)雜，出血多，危險(xiǎn)性較大，手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。