并發(fā)癥

　　一、出血 潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血，出血是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見的病因（約占所有病因的 50% ）。一般出血50-100ml即可出現(xiàn)黑糞，超過1000ml就可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快，在半小時內(nèi)出血超過1500ml會發(fā)生休克。

　　二、穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型，以第一種常見。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎，十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，稱為慢性穿孔，又稱穿透性潰瘍。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時，只引起局限性腹膜炎時稱亞急性穿孔，癥狀較急性穿孔輕而而體征較局限。

　　三、幽門梗阻 約見于 2%～4% 的病例，主要是由 DU 或幽門管潰瘍引起。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解；慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動波，并伴惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。如果清晨空腹時檢查胃內(nèi)有震水聲，插胃管抽液量 >200ml ，則應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進一步作胃鏡或 X 線檢查。

　　四、癌變 少數(shù) GU 可發(fā)生癌變， DU 則否。 GU 癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率在 1% 以下。長期慢性 GU 病史、年齡在 45 歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。在胃鏡下取多點活檢作病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨訪復(fù)查。

　　治療

　　治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。

　　一、一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞選結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用 NSAID 者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。

　　二、治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃粘膜藥物兩大類 ，主要起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用。

　　
　?。?一 ） 抑制胃酸藥物潰瘍的愈合與抑酸治療的強度和時間成正比?？顾崴幘咧泻臀杆嶙饔?， 可迅速緩解疼痛癥狀。但促進潰瘍愈合則需大劑量一日內(nèi)多次服藥，由此而帶來的不便及不良反應(yīng)限制其應(yīng)用，故目前多作為加強止痛的輔助治療。 H2 受體拮抗劑可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌，以前一作用為佳，而后一作用不如 PPI 充分。使用推薦劑量各種 H2 受體拮抗劑潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)發(fā)生率均很低。西瞇替丁可通過血腦屏障，偶有精神異常不良反應(yīng)；與雄性激素受體結(jié)合而影響性功能；與肝細胞色素 P450 結(jié)合而影響華法林、利多卡因等藥物的肝內(nèi)代謝。雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反應(yīng)較少。已證明 H2 受體拮抗劑全日劑量于睡前頓服的療效與 1 日 2 次分服相仿。由于該類藥物價格較 PPI 便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及使用半量作長程維持治療。質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶正一價氫離子 - 正一價鉀離子 ATP 酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比 H2 受體拮抗劑更強且作用持久。與 H2 受體拮抗劑相比， PPI 促進潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高，因此特別適用于治療難治性潰瘍或 NSAID 潰瘍患者不能停用 NSAID 時的治療。對根除幽門螺桿菌治療， PPI 與抗生素的協(xié)同作用較 H2 受體拮抗劑好，因此是根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎(chǔ)藥物。使用推薦劑量的各種 PPI ，對消化性潰瘍的療效相仿，不良反應(yīng)均很少。

　　（ 二 ） 保護胃粘膜藥物 硫糖鋁的抗?jié)儥C制主要與其粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸 / 胃蛋白酶侵蝕潰瘍面、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁全身不良反應(yīng)少，但便秘常見。枸櫞酸鉍鉀 （ 膠體次枸櫞酸鉍 ） 除具類似硫糖鋁的作用機制外，并有較強抑制幽門螺桿菌作用。短期服用除舌苔發(fā)黑外很少有不良反應(yīng)；長期服用可能發(fā)生鉍在體內(nèi)過量積蓄而引起神經(jīng)毒性，故不宜長期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜的粘液和碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流等作用；腹瀉是常見不良反應(yīng)，因會引起子宮收縮故孕婦忌服。單獨使用治療消化性潰瘍時，上述 3 種藥物 4～8 周療程潰瘍愈合率與 H2 受體拮抗劑相仿 （ 米索前列醇稍遜 ） .三、根除幽門螺桿菌治療對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌但不可促進潰瘍愈合，且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。

　　1 ．幽門螺桿菌的治療方案 目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)用藥。應(yīng)選擇幽門螺桿菌根除率高的治療方案以保證根除成功，否則，治療失敗后由于幽門螺桿菌產(chǎn)生對抗生素的耐藥性，會給再次治療帶來相當(dāng)?shù)睦щy。目前推薦以 PPI 或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案  .這些方案中， PPI 加克拉霉素再加阿莫西林或鉀硝唑的方案根除率最高、使用方便、不良反應(yīng)少，但價格較貴。近年幽門螺桿菌對甲硝唑耐藥率迅速上升，在甲硝唑耐藥率高的地區(qū)宜使用不含甲硝唑的其他三聯(lián)方案，也可用呋喃唑酮（ 200mg/d ，分 2 次） 代替甲硝唑，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素，或采用 PPI 、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。

　　2 ．根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?在根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成 1 個療程 （ 如 DU 患者總療程為 PPI 2～4 周、膠體鉍 4～6 周， GU 患者總療程為 PPI 4～6 周、膠體鉍 6～8 周 ） 是最理想的。亦可換用一個療程的 H2 受體拮抗劑（ H2 受體拮抗劑的常規(guī)劑量療程為 DU 4～6 周； GU 6～8 周）。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者是必須的，在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后癥狀未得到有效緩解者是必要的。但對無并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時癥狀已得到完全緩解者，則不一定需要完成整個抗?jié)儻煶?，因為有效根除幽門螺桿菌不但可加速潰瘍愈合，且可使未完全愈合的潰瘍逐漸自然愈合。

　　3 ．根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查 判斷幽門螺桿菌是否已被根除，應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少 4 周后進行，否則出現(xiàn)假陰性。對有并發(fā)癥的患者必須進行幽門螺桿菌復(fù)查以保證幽門螺桿菌已被根除?？刹捎梅乔秩胄缘?13C 或 14C 尿素呼氣試驗，也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時取活檢作尿素酶及 （ 或 ） 組織學(xué)檢查。 GU 患者因潰瘍有潛在惡性危險，無論有無并發(fā)癥均宜進行胃鏡復(fù)查，同時檢查潰瘍及幽門螺桿菌。

　　四、 NSAID 潰瘍的治療和預(yù)防對服用 NSAID 后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用 NSAID ，如病情不允許可換用對粘膜損傷少的 NSAID 如特異性 COX-2 抑制劑 （ 塞來昔布或羅非昔布 ） .對停用 NSAID 者，可予常規(guī)劑量常規(guī)療程的 H2 受體拮抗劑或 PPI 治療，對不能停用 NSAID 者，應(yīng)選用 PPI 治療 （H2 受體拮抗劑療效差 ） .因幽門螺桿菌和 NSAID 是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應(yīng)同時檢測幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)同時根除幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用 NSAID ，應(yīng)予 PPI 或米索前列醇長程維持治療 （H2 受體拮抗劑效果差，不推薦使用 ） .對長期使用 NSAID 的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍?nèi)杂袪幷摗Ｒ衙鞔_的是，對于發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如既往有潰瘍病史、高齡或有嚴重伴隨病、同時應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予 PPI 或米索前列醇預(yù)防， H2 受體拮抗劑或硫糖鋁預(yù)防潰瘍效果差而不被推薦。

　　五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防有效根除幽門螺桿菌及徹底停服 NSAID ，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對潰瘍復(fù)發(fā)同時伴有幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā) （ 再感染或復(fù)燃 ） 者，可予根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長程維持治療來預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：①不能停用 NSAID 的潰瘍患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰 ‘ 性；②幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除；③幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡、有嚴重伴隨病患者；④幽門螺桿菌陰性的潰瘍 （ 非幽門螺桿菌、非 NSAID 潰瘍 ） .長程維持治療一般以 H2 受體拮抗劑常規(guī)劑量的半量睡前頓服，療程視具體情況而定，必要時可長達數(shù)年或更長。 NSAID 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防不推薦使用 H2 受體拮抗劑而代之以 PPI 或米索前列醇，已如前述。

　　六、外科手術(shù)指征由于內(nèi)科治療的進展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻；④胃潰瘍疑有癌變；⑤正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

　　預(yù)后由于內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠較過去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至 1% 以下。死亡主要見于高齡患者，死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。

　　預(yù)防注意精神及飲食調(diào)理，避免過度緊張與焦慮。飲食宜溫軟，定時，并戒煙酒，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，服藥要遵醫(yī)囑，足療程。逢天氣化，生活節(jié)律變化、緊張焦慮，或出現(xiàn)潰瘍病癥狀時，應(yīng)及時服藥，避免復(fù)發(fā)。

　　護理
    一、病情觀察
    1、觀察生命體征及神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生進行處理。

　　2、重點觀察腹痛的性質(zhì)、部位、時間。

　　3、注意嘔吐物及排泄物的顏色、性狀和量、次數(shù)，并做好記錄。

　　4、觀察有無幽門梗阻、潰瘍惡變等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、急性腹痛時，禁止用止痛劑，待排除外科急腹癥后，方可行腹部熱敷或按醫(yī)囑進行注射解痙、鎮(zhèn)靜劑。

　　二、活動與休息
    1、急性活動期，應(yīng)注意休息。

　　2、合并上消化道出血、急性穿孔時，應(yīng)絕對臥床休息。

　　3、恢復(fù)期，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。

　　三、飲食護理
    1、消化性潰瘍飲食原則：進食營養(yǎng)豐富、易消化、高維生素飲食，少食多餐，細嚼慢咽，避免酸、辣、生、冷、油膩等刺激性飲食。

　　2、若并發(fā)上消化道出血、幽門梗阻時，應(yīng)禁食。

　　四、藥物護理
    1、解痙藥應(yīng)飯前1小時服用為宜，并觀察疼痛、反酸、噯氣是否好轉(zhuǎn)，有無口干、視力模糊、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生。

　　2、堿性抗酸藥應(yīng)飯后1小時服用，服用片劑時，宜咀嚼或磨碎或用水沖服。注意有無腹瀉 、便秘、食欲不振、軟弱無力等癥狀。

　　3、H2受體拮抗劑應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，用藥期間注意病人腎功能情況，哺乳期停止用藥。

　　五、心理護理鼓勵患者保持樂觀的情緒，避免過度勞累，正確對待疾病，積極配合治療和護理。

　　六、疼痛護理觀察了解患者疼痛的規(guī)律和特點，按其特點指導(dǎo)緩解疼痛的方法。如準備制酸性食物（蘇打餅干等）在疼痛前進食，或服用制酸劑，局部熱敷或針灸止痛、轉(zhuǎn)移注意力等。

　　七、健康教育介紹消化性潰瘍的防治知識，指導(dǎo)病人保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活，戒煙酒，正確服藥，定期復(fù)診。