診斷一、診斷要點凡遇有上述臨床癥狀者，必須考慮食管癌之可能。通過詳細的病史詢問、癥狀分析和實驗室檢查，確診一般無困難。

　　二、分期（1）食管癌TNM分期標準原發(fā)腫瘤（T）

　　TX 原發(fā)腫瘤不能判定T0 未證實原發(fā)腫瘤Tis 原位癌T1 腫瘤侵犯粘膜或粘膜下層T2 腫瘤侵犯肌層T3 腫瘤侵犯外膜T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構區(qū)域性淋巴結(jié)（N）

　　NX 區(qū)域性淋巴結(jié)不能判定N0 無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）

　　MX 遠處轉(zhuǎn)移不能判定MO 無遠處轉(zhuǎn)移M1 遠處轉(zhuǎn)移（2）我國分期：

　　0期　Tis N0 M0Ⅰ期　T1 N0 M0Ⅱ期　T2 N0 M0Ⅲ期　T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0Ⅳ期　T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1

　　鑒別診斷
    （一）食管責門失弛緩癥患者多見于年輕女性，病程長，癥狀時輕時重。食管鋇餐檢查可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄，應用解痙劑時可使之擴張。

　　（二）食管良性狹窄可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍等引起的瘢痕所致。病程較長，咽下困難發(fā)展至一定程度即不再加重。經(jīng)詳細詢問病史和X線鋇餐檢查可以鑒別。

　?。ㄈ┦彻芰夹阅[瘤主要為少見的平滑肌瘤，病程較長，咽下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。

　?。ㄋ模虬Y多見于青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常由精神因素誘發(fā)。本癥實際上并無器質(zhì)性食管病變，亦不難與食管癌鑒別。

　?。ㄎ澹┤辫F性假膜性食管炎多為女性，除咽下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現(xiàn)。

　?。┦彻苤車鞴俨∽?nèi)缈v隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。

　　并發(fā)癥

　　食管癌、賁門癌手術最主要的問題是防治并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷改進，手術后并發(fā)癥已明顯降低。食管癌、賁門癌的并發(fā)癥主要包括：

　?。?）吻合口瘺：

　　這是食管癌手術后嚴重的并發(fā)癥，一般發(fā)生率為5%左右。吻合口瘺發(fā)生率與手術方式、方法有一定關系。頸部吻合口瘺比胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高；食管胃吻合口瘺比食管腸吹合口瘺發(fā)生率低。其發(fā)生原因主要與手術技術、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術前的營養(yǎng)狀況等因素有關。吻合口瘺多在手術后4-6天發(fā)生，但也有遲至手術后10天或更晚發(fā)生者。如果吻合口瘺發(fā)生在胸內(nèi)，則可有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸困難等癥狀，嚴重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。而頸部吻合口瘺則多數(shù)僅表現(xiàn)為低熱，頸部有氣體、唾液或食物殘渣從頸部傷口溢出。一般頸部吻合口瘦經(jīng)切開引流后多數(shù)可以愈合。胸內(nèi)吻合口瘺則需根據(jù)病人體質(zhì)情況，吻合口瘺發(fā)生的時間，原先吻合方式等情況采用胸腔閉式引流、重新開胸吻合、吻合口瘺修補術及食管外置術等方式。同時應給予病人充分的營養(yǎng)，并保持水、電解質(zhì)平衡。

　?。?）吻合口狹窄：

　　一般吻合口直徑小于1厘米為吻合口狹窄，是食管癌手術后另一并發(fā)癥，病人會有不同程度吞咽困難表現(xiàn)。手術后吻合口狹窄多在手術后2～3周發(fā)生，也有遲至2～3個月后開始出現(xiàn)吞咽困難，多與吻合技術、吻合口感染、吻合口瘺及病人本身系瘢痕體質(zhì)等因素有關。如經(jīng)檢查確診是吻合口狹窄，可進行食管擴張，多可治愈。少數(shù)食管擴張失敗者，可行食管內(nèi)支架術及吻合口狹窄處切除，重新吻合等方法。

　?。?）肺部并發(fā)癥：

　　食管癌及賁門癌患者多為40歲以上病人，男性病人大多長年吸煙，患有慢性支氣管炎或不同程度的肺氣腫。手術中由于手術操作的需要，對肺要作較長時間的擠壓和牽拉。手術后因胃放人胸腔，壓迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在氣管內(nèi)潴留。加上麻醉過程中麻醉藥物刺繳及氣管插管對氣管粘膜的損傷，容易引起支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。這些肺部并發(fā)癥多在手術后24～72小時發(fā)生，病人可有氣急、呼吸困難、多汗、體溫上升等表現(xiàn)，體格檢查及胸部X線攝片可協(xié)助診斷。為防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，對于有慢性支氣管炎、肺氣腫的老年患者，手術前應作預防性治療，可給予肌內(nèi)注射抗生素及予以平喘化痰等治療。吸煙病人入院后即應囑其戒煙。

　　一旦發(fā)生肺部并發(fā)癥，要加大抗生素劑量，及時作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗以選擇敏感抗生素。給予霧化吸入以利于痰液咳出，還應叮囑并幫助病人咳痰，必要時可進行鼻導管吸痰和纖維支氣管鏡吸痰以及時清除呼吸道分泌物，早期促使肺擴張，改善呼吸功能。

　?。?）乳糜胸：

　　正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸導管伴行，手術中在分離食管時有將它損傷的可能，如果食管癌向周圍組織外侵嚴重，則手術中發(fā)生胸導管損傷的可能性更大。胸導管損傷在手術后24小時多能表現(xiàn)出來，胸腔引流管引流量多在每天500毫升以上。如果病人開始進食，引流量更大。病人可有胸悶、氣急、心悸等癥狀，胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。一旦確診乳糜胸，應及時作胸腔閉式引流，排除積液，使肺復張以利胸導管損傷處愈合。如經(jīng)上述處理，嚴密觀察2～3天后，乳糜液流量無減少，應再次開胸進行胸導管破裂處縫合結(jié)扎。不能拖延時間過長，以免病人營養(yǎng)消耗過多，增加手術危險性。

　?。?）單純膿胸：

　　單純膿胸是指在沒有吻合口瘺存在的情況下發(fā)生的膿胸。由于正常情況下食管腔內(nèi)有細菌存在，因此食管手術屬污染手術，手術后有發(fā)生膿胸的可能。其預防方法是在手術中嚴格區(qū)分有菌與無菌操作步驟，及時更換敷料、器械，沖洗胸腔。手術后保持胸腔引流管通暢。一旦發(fā)現(xiàn)膿胸應及時作胸腔閉式引流。

　　治療

　?。ㄒ唬┦中g治療外科手術是治療食管癌的首選方法。下段癌腫手術切除率 在90％，中段癌在50％，上段癌手術切除率平均在56．3％～92．9％。

　　手術的禁忌癥為①臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。②有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術者。③已有遠處轉(zhuǎn)移者。

　　除上述情況外，一經(jīng)確診，身體條件允許即應采取手術治療。另外，根據(jù)病情可分姑息手術和根治手術兩種。姑息手術主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進食困難而采用 食管胃轉(zhuǎn)流術、胃造瘺術、食管腔內(nèi)置管術等。根治性手術根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應切除食管大部分，食管切除范圍至少應距腫瘤5cm以上。

　?。ǘ┓派渲委?a href="http://cddzsc.cn/jibing/shiguan/" target="_blank" title="食管癌" class="hotLink">食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術，應以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進半流質(zhì)或順利進流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移、無氣管侵犯、無食管穿孔和出血征象、病灶長度＜7～8cm而無內(nèi)科禁忌證者，均可作根治性放療。其他病人則可進行旨在緩解食管梗阻、改善進食困難、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存期的姑息性放療。

　　放療源的選擇可采取以下原則：頸段及上胸段食管癌選用60Co或4-8MVX線；中胸及下胸段食管癌選用18MV或18MV以上X線照射，也可選用60Co遠距離外照射。根治性放療每周照射5次，每次1.8-2.0Gy，總劑量為60-70Gy／7-8周。姑息性放療也盡量給予根治量或接近根治量。

　　（三）藥物治療1.化學藥物治療食管癌的細胞增生周期約7天，較正常食管上皮細胞周期稍長。理論計算其倍增時間約10天，故其增生細胞較少，而非增生細胞較多。因此目前雖應用于本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。最常用的藥物有博來霉素（BLM）、絲裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨喋呤（MTX）、環(huán)已亞硝脲（CCNU）、丙咪腙（MGAG）、長春花堿酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），以及順氯氨鉑（DDP），單一藥物化療的緩解率在15%～20%，緩解期為1～4個月。聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和BLM為主的聯(lián)合化療方案，有效率多數(shù)超過30%，緩解期6個月左右。聯(lián)合化療不僅用于中晚期食管癌，也用于與手術和放療的綜合治療。目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BML以及DDP-ADM-5-Fu等。臨床觀察，DDP、5-Fu和BLM等化療藥物具有放射增敏作用，近10年來將此類化療藥物作為增敏劑與放療聯(lián)合應用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的療效。

　　2．中藥治療目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)應用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細胞CaEs-17株有明顯細胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有抑制作用。臨床應用也證明有一定療效。

　?。ㄋ模﹥?nèi)鏡介入治療（一）早期食管癌 對于高齡或因其他疾病不能進行外科手術的患者，內(nèi)鏡治療是一種有效的治療的手段。

　　1、內(nèi)鏡下粘膜切除術：適用于病灶 ＜ 2cm ，無淋巴轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌；

　　2、內(nèi)鏡下消融術： Nd ﹕ YAG 激光、微波等亦有一定療效，缺點是治療后不能得到標本用于病理檢查。

　?。ǘ┻M展期食管癌1、單純擴張：方法簡單，但作用時間短且需反復擴張；對病變范圍廣泛者常無法運用；

　　2、食管內(nèi)支架置放術：是在內(nèi)鏡直視下放置合金或塑料的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達到較長時間緩解梗阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管 - 胃連接部腫瘤不易放置；

　　3、內(nèi)鏡下實施癌腫消融術等。

　　預后早期食管癌及時根治預后良好，手術切除5年生存率＞90% .癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上段、病變長度超過 5cm 、已侵犯食管肌層、癌細胞分化程度差及已有轉(zhuǎn)移者，預后不良。根治性放療后5年生存率10%左右。

　　預防我國不少地區(qū)特別在食管癌高發(fā)區(qū)建立了防治基地。對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學治療預防和人群干預試驗。具體措施有：①一級預防（病因?qū)W預防），包括改良飲水、防霉去毒，改良不良的生活習慣、應用化學藥物等。②發(fā)病學預防（二級預防），應用預防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。③大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，是食管癌高發(fā)地區(qū)進行普查。