概述
    肝結(jié)核（tuberculosis of the liver）系指肝臟的結(jié)核感染，臨床上少見，但實(shí)際上并非少見，主要是本病缺乏特征性臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致漏診或誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)在以發(fā)熱為表現(xiàn)的消化系疾病中，本病約占4.2%~1.5%，在活動(dòng)性結(jié)核尸s檢中占2.7%，粟粒性結(jié)核中占76%~100%.

　　病因病理
    結(jié)核桿菌多通過血行播散：經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈進(jìn)入肝臟，也可經(jīng)淋巴管、膽管或鄰近病灶直接感染。由于肝臟具有豐富的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及強(qiáng)大的再生修復(fù)能力，膽汁又可抑制結(jié)核桿菌的生長，因此，結(jié)核桿菌即使侵入肝臟也不易發(fā)病，只有當(dāng)機(jī)能免疫力減低時(shí)才可發(fā)生肝結(jié)核。

　　肝結(jié)核可分為三型：

　　①粟粒型（小結(jié)節(jié)型），是全身性結(jié)核血行播散的一部分，極個(gè)別的僅在肝內(nèi)有粟粒結(jié)核病變，粟粒結(jié)節(jié)0．6～2．0mm，其在肝臟表面呈灰白或黃色，鏡檢可見類上皮細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞圍繞干酪壞死灶構(gòu)成。

　?、诮Y(jié)核瘤型（巨結(jié)節(jié)型）系由較小粟粒結(jié)節(jié)融合而成孤立性或增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)，若中央干酪壞死、液化，可形成膿腫。膿腫呈蜂窩樣或?yàn)閱伟l(fā)性巨大膿腫，膿液稀薄或呈血性，類似巧克力色，但其中有白色干酪壞死物。膿腫可向胸、腹腔穿破或侵蝕肝內(nèi)膽管。

　?、鄹蝺?nèi)膽管型（結(jié)核性膽管炎），可能由于干酪樣結(jié)核病灶或結(jié)核膿腫潰破入膽道所致，病變局限于肝內(nèi)膽管及其周圍的肝實(shí)質(zhì)，肝外膽管受累者較少，病變呈局限性，或沿膽管伸延，以致膽管擴(kuò)張，管壁增厚及形成結(jié)核性小空洞。該型極少見。

　　臨床表現(xiàn)
    本病的臨床表現(xiàn)視結(jié)核病變的性質(zhì)、侵及范圍和程度以及有無并發(fā)癥等而異。大多起病緩慢。以青壯年居多，女性略多于男性，多數(shù)有肝外結(jié)核，但不一定找到，也可能當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝結(jié)核時(shí)，原發(fā)結(jié)核灶已吸收或纖維化、鈣化。

　　肝結(jié)核的全身癥狀：①發(fā)熱占88％，低熱或弛張型高熱，少有寒戰(zhàn)；②乏力與食欲減退占75％；③盜汗與消瘦占42％。

　　肝結(jié)核的局部表現(xiàn)：①肝腫大占88％，大多在肋緣下2～6cm，可大于10cm，邊緣鈍、中等硬度，有輕度或中度壓痛；②脾腫大占45％，大多在肋緣下2～3cm，半數(shù)有觸痛；③黃疸占10％，與肝實(shí)質(zhì)損害、肝臟急劇腫大及肉芽腫或肝內(nèi)膽管阻塞有關(guān)。

　　檢查檢驗(yàn)
    貧血占80％，多為輕度或中度。血沉增速多見。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多降低或正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。半數(shù)有肝功能損害。表現(xiàn)為膽紅素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，堿性磷酸酶增高及染料排泄試驗(yàn)異常。有結(jié)核瘤或膿腫者，B型超聲、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)占位病變，穿刺抽出物涂片可找到抗酸菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)可為陽性。

　　診斷鑒別
    肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常為肝外結(jié)核的癥狀所掩蓋，臨床診斷十分困難，多數(shù)病例通過肝穿刺活組織檢查，診斷性腹腔鏡或剖腹探查，甚至尸體解剖才能作出診斷。臨床上凡遇有原因不明的長期發(fā)熱，伴進(jìn)行性肝臟腫大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛及壓痛者要警惕肝結(jié)核的可能性；如同時(shí)伴有貧血，球蛋白增加，堿性磷酸酶增高及血沉增速者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝穿刺活組織檢查，必要時(shí)應(yīng)更換多個(gè)部位穿刺。如系肝膿腫抽出液為稀薄類巧克力色液體，內(nèi)有白色壞死物者，應(yīng)行涂片進(jìn)行抗酸染色，查找抗酸菌，同時(shí)送結(jié)核桿菌培養(yǎng)。個(gè)別病例，高度疑似肝結(jié)核但未能得到病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)證實(shí)者，可行診斷性治療，即進(jìn)行抗結(jié)核化療4～8周，如臨床情況明顯改善，有利于肝結(jié)核之診斷。

　　本病常被誤診為肝炎、傷寒、瘧疾、希氏桿菌病、肝包囊蟲病等，應(yīng)予以鑒別。

　　治療
    同血行播散性結(jié)核，包括支持療法、抗結(jié)核藥物的應(yīng)用等。對結(jié)核性肝膿腫，除積極抗結(jié)核治療外，可反復(fù)肝穿刺抽膿，膿腫局部以0．5％鏈霉素沖洗后注入異菸肼50～100mg，我院采用此法治愈3例，避免了手術(shù)。

　　預(yù)后預(yù)防
    如能及早作出診斷，給予充分抗結(jié)核治療，一般預(yù)后較好。結(jié)核性肝膿腫向胸腹腔穿破者，預(yù)后差。