概述
    原發(fā)性肺動脈高壓（primary pulmonary hypertension，PPH）是一種少見病，系指不能解釋或未知原因的“致叢性肺動脈病”，即由動脈壁中層肥厚、細(xì)胞性內(nèi)膜增生、向心性板層內(nèi)膜纖維化、擴(kuò)張性病變、類纖維素壞死和叢樣病變形成等構(gòu)成的疾病。

　　流行病學(xué)
    美國和歐洲普通人群中每年大約有300-1000名患者，發(fā)病率約為（2-3）/100萬。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰或1.3‰。目前我國還沒有發(fā)病率的明確統(tǒng)計資料。PPH可發(fā)生于任何年齡，多見于育齡婦女，平均患病年齡為36歲。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、遺傳因素家族性PPH至少占所有的PPH的6%，家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。

　　二、免疫因素29%患者抗核抗體水平有明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。免疫調(diào)節(jié)作用可能參與PPH的病理過程。

　　三、肺血管內(nèi)皮功能障礙肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要為血栓素A2（TXA2）和內(nèi)皮素1（ET-1），后者主要是前列腺素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表達(dá)的不平衡，導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)，從而引起肺動脈高壓。

　　四、血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷PPH患者存在電壓依賴性鉀離子通道（Kv）功能缺陷，鉀離子外流減少，細(xì)胞膜處于去極化狀態(tài)，使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管處于收縮狀態(tài)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀早期通常無癥狀，僅在劇烈活動時感到不適；后期肺動脈壓穩(wěn)定升高，可逐漸出現(xiàn)全身癥狀：

　　1、呼吸困難：最常見的癥狀，表現(xiàn)為活動后或勞動時出現(xiàn)，與心排血量減少、肺通氣/血流比例失衡和每分鐘通氣量下降有關(guān)。

　　2、胸痛：可呈典型心絞痛發(fā)作，常于勞累或情緒變化時發(fā)生。由右心負(fù)荷增加、右室心肌組織增厚而耗氧增多以及右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血所致。

　　3、頭暈或暈厥：先于活動后出現(xiàn)，發(fā)展成休息時也可出現(xiàn)。由于腦組織供氧突然減少引起。

　　4、咯血：多來自肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂。咯血量通常較少，也可引起大咯血死亡。

　　二、體征體檢示心濁音界增大，肺動脈瓣區(qū)有收縮噴射音、收縮期雜音、第2心音亢進(jìn)或兼有分裂、可有吹風(fēng)樣舒張期雜音，三尖瓣區(qū)可有吹風(fēng)樣收縮期雜音。

　　實驗室及其他檢查

　　一、X線檢查示肺動脈段凸出、肺門血管影增粗而肺野則紋理細(xì)小，右心室增大，右心房亦可增大。

　　二、心電圖和超聲心動圖顯示右心室肥大，可有右心房肥大。

　　三、右心導(dǎo)管檢查示肺動脈壓顯著增高，右心室收縮壓增高，肺總阻力增高而肺楔嵌壓正常。晚期可由于右心房壓增高使卵圓孔開放而有右至左分流。心血管造影有一定危險性，可見右心室和肺動脈排空延遲，末梢肺動脈細(xì)小。

　　診斷和鑒別診斷

　　PPH必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后才可以作出診斷。凡能引起右心增大的疾病均應(yīng)與原發(fā)性肺動脈高壓鑒別：①先天性心臟病，如房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、法洛三聯(lián)征、艾布斯坦畸形等；②后天性心臟病，包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包炎等；③胸部疾病。

　　治療

　　原發(fā)性肺動脈高壓的病因不明，治療主要針對血管收縮、血栓形成、內(nèi)皮損傷及心功能不全等方面，意在恢復(fù)肺血管張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排血量，提高生活質(zhì)量。建立長期的治療方案使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層甚至更嚴(yán)重的病理改變以恢復(fù)。

　　藥物治療
    （一）血管舒張藥
    1、鈣拮抗劑  只對部分患者起效，使用劑量通常較大，如硝本地平270mg/d，要注意藥物的不良反應(yīng)。

　　2、前列環(huán)素  對靜脈具有強(qiáng)大的舒張血管作用和抑制血小板聚集，可改善運動能力和血流動力學(xué)狀態(tài)。但前列環(huán)素的半衰期短，必須持續(xù)靜脈輸注，臨床應(yīng)用不科學(xué)。

　　3、一氧化氮吸入  是一種選擇性擴(kuò)張肺動脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。但由于NO作用時間短，加上外源性NO的毒性問題，限制了在臨床的應(yīng)用。

　?。ǘ┛鼓委煂?dǎo)致肺動脈高壓的病因中，可能都存在原發(fā)或繼發(fā)的血栓栓塞或血栓形成，抗凝治療是有效的。常用的口服抗凝劑是華法林，成人首次劑量是4mg，以后根據(jù)凝血酶原時間和活動度（后者維持在20%-40%）調(diào)整劑量，療程6個月到一年，有出血及出血傾向者禁用。

　　（三）其他當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血、腹水時，可用利尿藥治療。晚期重癥患者保守治療無效，可行心肺移植。