概述

　　白塞病 （Betret‘s disease，BD）是一種原因不明的、累及多個系統(tǒng)和臟器的自身免疫性疾病，臨床特征為反復(fù)發(fā)作和緩解交替進(jìn)行的口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害。本病根據(jù)其內(nèi)臟系統(tǒng)的損害不同而分為血管型、神經(jīng)型、胃腸型等。血管型指有大、中動脈、靜脈受累者；神經(jīng)型指有中樞或周圍神經(jīng)受累者；胃腸型指有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。臨床表現(xiàn)多樣，其預(yù)后與受累臟器有關(guān)。

　　流行病學(xué)

　　本病有較強的地區(qū)性分布，多見于地中海沿岸國家、中國、朝鮮、日本。調(diào)查證明各地區(qū)的患病率（每10萬人口） 大致如下：土耳其 （北部）100~370，伊朗15，中國北方1，美國北方 0.3 ，英國某郡0.6.本病男性發(fā)病略高于女性。我國則以女性略占多數(shù)，但男性患者中眼葡萄膜炎和內(nèi)臟受累較女性高3~4倍。發(fā)病年齡為16~40歲。

　　病因和發(fā)病機制

　　有證明免疫異常在Behcet病的發(fā)病中有重要作用，但其病因和發(fā)病機理仍未完全闡明。

　　（一）感染
    1.病毒早期認(rèn)為病毒為其發(fā)病原因，后經(jīng)流行病學(xué)，組織培養(yǎng)、血清學(xué)、動物接種，免疫熒光及電鏡等檢查均未能得到進(jìn)一步證實。洗染報告認(rèn)為發(fā)病可能與慢病毒感染引起的自體免疫異常有關(guān)；還有些報告發(fā)現(xiàn)HSV-1與本病發(fā)生關(guān)系的證據(jù)，如患者血中抗HSV-1與本病發(fā)生關(guān)系的證據(jù)，如患者血中抗HSV-1抗體滴度升高HSV-1影響CD4淋巴細(xì)胞而致免疫異常以及HSV-1具有與本病周圍血淋巴細(xì)胞同源的DNA.
    2.鏈球菌由于一些患者常發(fā)扁桃體炎、咽炎及牙周炎等疾病，故認(rèn)為發(fā)病與這些病灶中的細(xì)菌有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)病人血清中抗鏈球菌抗體滴度升高；從病人口腔內(nèi)分離的菌株中以鏈球菌關(guān)系最密切，而特別是血鏈球菌（s.sanguinis），以其菌體成分進(jìn)行皮內(nèi)試驗及巨噬細(xì)胞游走抑制試驗均可得到陽性結(jié)果；鏈球菌的65-KDa熱休克蛋白試驗?zāi)芤鹌つw超敏反應(yīng)和系統(tǒng)性癥狀。這些研究主要在日本學(xué)者中進(jìn)行，雖認(rèn)為在發(fā)病中有重要作用，但并未獲得一致結(jié)論。

　　3.結(jié)核菌自1964年，在我國有認(rèn)為發(fā)病與結(jié)核菌感染有關(guān)的病例報告，即在Behct病初發(fā)損害之前已患有結(jié)核病，如肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等多種結(jié)核病灶?？梢允顷惻f性病灶，而以活動性病灶居多。OT試驗大都為強陽性；抗結(jié)核藥物治療，不但對原發(fā)病灶有明顯效果改善Behcet病的有關(guān)損害，因而認(rèn)為是結(jié)核菌的一種過敏性表現(xiàn)。結(jié)核菌的65-KDa熱休克蛋白也與本病發(fā)生有關(guān)。

　?。ǘ┪⒘吭厣贁?shù)報告發(fā)現(xiàn)患者病變組織如血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腓腸神經(jīng)以及房水、血清和中性粒細(xì)胞內(nèi)多種微量元素含量增高，研究較多的是有機氯，有機磷和銅離子，其中以后者含量最高，這可能是由職業(yè)或環(huán)境因素所致。

　?。ㄈ┻z傳因素本病有地區(qū)性發(fā)病傾向，如多見于地中海沿岸國家；有血緣性家族性發(fā)病病例，可見于2、3或4代，且發(fā)病以男性為多。HLA-B5（+）是免疫遺傳性的標(biāo)志，其陽性率可達(dá)67%～88%，表明發(fā)病與HLA-B5有關(guān)，而與HLA-D，特別是HLA-DR也有一定關(guān)系。Behcet病易感性基因位于染色體6位臂上，在HLA-B與TNF-beta位點之間，這可能為以后研究基因治療提供方向。Behcet病無一定遺傳方式，可能系統(tǒng)染色體隱性遺傳。

　?。ㄋ模┟庖弋惓；颊哐逯写嬖诳箍谇徽衬た贵w，抗動脈壁抗體；另外，血清中尚存在復(fù)合物，其陽性可達(dá)60%，并與病情活動有關(guān)；除IgG、IgT和IgM輕度升高外，有時IgE升高；DIF檢查發(fā)現(xiàn)血管壁特別是細(xì)靜脈壁內(nèi)存在IgG、IgA、CIC和C3.在體外試驗中這些患者的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗值一般偏低，DNCB皮膚試驗多為陰性，T-細(xì)胞和TH細(xì)胞值均降低；結(jié)節(jié)性紅斑樣損害中浸潤的細(xì)胞主要是T細(xì)胞，而特別是TH和NK細(xì)胞，而眼球組織內(nèi)浸潤細(xì)胞主要是CD4淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，很少B細(xì)胞和NK細(xì)胞，這些CD4淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞是HLA-DR（+）的。以上事實說明本病有體液免疫與細(xì)胞免疫常表現(xiàn)，但一般傾向認(rèn)為細(xì)胞免疫異常與本病發(fā)生關(guān)系更為密切。

　?。ㄎ澹┬约に卦鴾y定21例男性和排卵前期女性性激素，如睪酮、孕酮、雌二醇，促黃體生成素、促卵泡生成素和垂體催乳素，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，男性睪酮和女性孕酮值比對照組低，其p值分別為＜0.01和0.05，其余均在正常范圍；同時測定14例排卵前期女性患者PGF-2d，其平均值較對照組低約2倍以上（p＜0.001）。

　　（六）其他本病病因雖未明確，但發(fā)病與免疫異常是有關(guān)的，在免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)過程中，細(xì)胞成分發(fā)生改變及所產(chǎn)生的多種活性物質(zhì)，如纖溶酶抑制物可使纖溶酶溶解纖維蛋白的活性降低，而致纖維蛋白原含量增高；以及中性粒細(xì)胞的趨化性增強；腫瘤壞死因子（TNF-beta）、IL-2和IL-6等產(chǎn)生，這些在病變的發(fā)展中可能也有一定作用。

　　病理改變

　　本病基本病變是血管炎，累及毛細(xì)血管、細(xì)小靜脈、少數(shù)為細(xì)動脈，在大血管中是靜脈多于動脈。血管各層病變程度不一。一般是內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生，顯著者聚集成團(tuán)，以及管壁水腫，少許嗜伊紅性物質(zhì)沉積，肌層分離，管壁增厚，管腔狹窄，而血栓形成者少；細(xì)動脈內(nèi)膜下纖維性增生而內(nèi)膜增厚。滋養(yǎng)血管亦呈上述病變。管壁及其周圍組織內(nèi)以淋巴細(xì)胞浸潤為主，伴紅細(xì)胞外溢及嗜中性粒細(xì)胞滲出，在皮膚組織后者成膿瘍樣表現(xiàn)，而無核破碎現(xiàn)象。OT試驗強陽性病例中，內(nèi)皮細(xì)胞增生多較顯著，而針刺試驗陽性性和OT試驗陰性病例中，則嗜中性粒細(xì)胞滲出顯著。毛囊炎樣損害是以毛囊周圍炎伴膿瘍形成為主。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、基本癥狀
    （ 一 ） 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰粘膜、舌緣、唇、軟腭等處出現(xiàn)不止一個的痛性紅色小結(jié)，繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為 2~ 3mm .有的以瘤疹起病，約 7~l4 天后自行消退，不留疤痕。亦有持續(xù)數(shù)周不愈最后遺有疤痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見于 98% 以上的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認(rèn)為是診斷本病的最基本而必須的癥狀。

　?。?二 ） 復(fù)發(fā)性外陰潰瘍與口腔潰瘍性狀基本相似，只是出現(xiàn)的次數(shù)較少，數(shù)目亦少。常出現(xiàn)在女性患者的大、小陰唇，其次為陰道，在男性則多見于陰囊和陰莖。也可以出現(xiàn)在會陰或肛門周圍。約80%的患者有此癥狀。

　?。?三 ） 皮膚病變呈結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等不同的表現(xiàn)。其中以結(jié)節(jié)性紅斑最為常見且具有特異性。結(jié)節(jié)性紅斑見于70%的患者，多見于下肢的小腿部位，對稱性，每個至少像銅板樣大，表面呈紅色的浸潤性皮下結(jié)節(jié)，有壓痛，分批出現(xiàn)，逐漸擴大， 7~14 天后其表面色澤轉(zhuǎn)為暗紅，有的可自行消退，僅在皮面留有色素沉著，很少有破潰。

　　另一種皮疹為帶膿頭或不帶膿頭的毛囊炎，出現(xiàn)于30%的患者，多見于面、頸部，有時軀干、四股亦有。這種皮疹和痤瘡樣皮廖很難與正常人青春期或服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)的痤瘡鑒別，故易被忽視。

　　栓塞性淺靜脈炎也常在下股可以見到。急性期在靜脈部位出現(xiàn)條狀紅腫、壓痛癥狀。急性期后可以捫及索條狀靜脈。

　　（ 四 ） 眼炎最為常見的眼部病變是葡萄膜炎或稱色素膜炎，也有因視網(wǎng)膜血管炎而形成的視網(wǎng)膜炎。眼炎的反復(fù)發(fā)作可以造成嚴(yán)重的視力障礙甚至失明。男性合并眼炎的明顯多于女性患者，尤其是年輕男性發(fā)病率更高，且多發(fā)生在起病后的兩年內(nèi)。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎伴或不伴前房積脈，對視力的影響較輕。視網(wǎng)膜炎使視神經(jīng)萎縮，致視力下降。眼炎可先后 累及雙側(cè)。有資料表明出現(xiàn)眼炎4年后50%以上患者都有較嚴(yán)重的視力障礙。

　　二、系統(tǒng)性癥狀除上述基本癥狀外，部分患者因局部血管炎可引起內(nèi)臟系統(tǒng)的病變，系統(tǒng)病變大多出現(xiàn)在基本癥狀之后。

　?。?一 ） 消化道病變出現(xiàn)在許多發(fā)作期患者。按癥狀出現(xiàn)的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽因難等。通過胃腸道X線檢查、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)探查都證實消化道的基本病變是多發(fā)性潰瘍，可見于自食管至降結(jié)腸的任一部位。在本病發(fā)作期均可以見到上述病變，其發(fā)生率可高達(dá) 50% .重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘦管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可因此死亡。無合并癥的潰瘍經(jīng)治療后可以愈合。

　　（ 二 ） 神經(jīng)系統(tǒng)病變見于20%的患者，除個別外都在基本癥狀出現(xiàn)后的數(shù)月到數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損 （ 即使在同一患者，神經(jīng)系統(tǒng)可多部位受累 ） ，臨床表現(xiàn)隨其受累部位的不同而不同?；颊叨喟l(fā)病急驟，根據(jù)其癥狀可分為腦膜腦炎、癱瘓、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害、周圍神經(jīng)受損等類型。腰椎穿刺示有顱內(nèi)壓增高，腦脊液檢查約 80% 有輕度白細(xì)胞增高，單核細(xì)胞、多核細(xì)胞各占一半，33%~65%有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范圍。腦 CT 對診斷有一定的幫助，腦磁共振檢查對小病灶就更為靈敏。神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)率和死亡率都很高，約 77% 患者經(jīng)治療病情緩解，但仍遺有后遺癥。死亡多出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病后的 1~2 年內(nèi)。

　　（ 三 ） 心血管病變 本段血管病變所指的是大、中血管病變，見于 10% 的患者。大、中血管病變包括體內(nèi)任何部位的大、中動脈炎和大、中靜脈炎。

　　1. 大、中動脈炎不論是體循環(huán)抑或是肺循環(huán)的動脈受累后可出現(xiàn)狹窄和動脈瘤，甚至在同一血管這兩種病變節(jié)段性交替出現(xiàn)。大、中動脈受累的癥狀見大動脈炎。大動脈受累較中動脈受累更為多見。

　　2. 大、中靜脈炎本病靜脈受累的特點是除管壁炎癥外尚有明顯的血栓形成。大靜脈炎主要表現(xiàn)為上、下腔靜脈的狹窄和梗阻，在梗阻的遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)浮腫。上腔靜脈梗阻者的臨床表現(xiàn)為顏面、頸部腫脹，上腔靜脈壓升高，胸腹壁曲張的靜脈血流方向向下等。下腔靜脈梗阻則出現(xiàn)腹水、下肢浮腫、腹壁靜脈曲張、 Budd-Chiari 綜合征等。中等度靜脈的血栓性靜脈炎多見于四肢，尤其是下肢，亦見于腦靜脈。淺表的靜脈受累通過一般體檢就能發(fā)現(xiàn)，深靜脈炎引起下股腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫(yī)院追查了在該院就診的 6 例白塞病合并大、中靜脈炎者除 1 例失訪外其余的均存活 5 年以上，但都喪失了勞動力。

　　大、中血管炎的診斷有賴于病史及細(xì)致的體格檢查，血管造影、多普勒檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。

　　3. 心臟心臟受累不多。可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全。另外，亦有合并房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、心包積液的報道。

　?。?四 ） 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛見于30%~50%的白塞病患者，表現(xiàn)為單個關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的痛、 腫、甚至活動受限。其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見。大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限。偶爾可在 X 線上表現(xiàn)出關(guān)節(jié)骨面有穿鑿樣破壞，很少有關(guān)節(jié)畸形。受累關(guān)節(jié)還可出現(xiàn)滑膜炎病變，滑膜病理改變主要表現(xiàn)為滑膜淺層有中性粒細(xì)胞浸潤和血管充血、滲出等急性炎癥性病變?；ぜ?xì)胞的增殖、淋巴細(xì)胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見，說明它的滑膜炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。骶髂害關(guān)節(jié)炎在本病少見。

　　（ 五 ） 肺病變并發(fā)肺部病變者較少見。肺的小動脈炎引起小動脈瘤或局部血管的栓塞而出現(xiàn)咯血、胸痛、氣短、肺栓塞等癥狀。有肺栓塞者多預(yù)后不良。約4%~5%的患者可以出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，但嚴(yán)重者少見?？┭看笳呖芍旅?。

　　（ 六 ） 泌尿系統(tǒng)病變表現(xiàn)為血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿，均不嚴(yán)重，多為一過性，未有影響腎功能者，曾有學(xué)者對5例臨床有腎受累表現(xiàn)者進(jìn)行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)其病理各不相間，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變性，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有報道通過膀胱鏡檢查本病患者可在膀胱粘膜出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍。

　?。?七 ） 附睪炎約見于4.5%的患者?？梢岳奂半p側(cè)或單側(cè)，表現(xiàn)為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀竽芡耆А?/P>

　?。?八 ） 其他癥狀有部分患者在疾病活動或有新的臟器受損時出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查BD 無特異血清學(xué)檢查。其抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體均無異常。補體水平及循環(huán)免疫復(fù)合物亦系正常，僅有時有輕度球蛋白增高，血沉輕 ~ 中度增快?？?PPD 抗體則有約 40% 增高。

　　二、針刺反應(yīng)這是本病目前唯一的特異性較強的試驗。它的做法是消毒皮膚后用無菌皮內(nèi)針頭在前臂屈面的中部刺入皮內(nèi)然后退出， 48 小時后觀察針頭刺入處的皮膚反應(yīng)，局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白瘤莎則視為陽性結(jié)果。同時進(jìn)行多部位的針刺試驗時，有的出現(xiàn)陽性結(jié)果，但有的卻為陰性。患者在接受靜脈穿刺的檢查或肌內(nèi)注射治療時，也往往出現(xiàn)針刺陽性反應(yīng)。靜脈穿刺出現(xiàn)陽性率高于皮內(nèi)穿刺的陽性率。