鑒別診斷
    （一）鑒別機(jī)械性或動力性腸梗阻：

　　首先要從病史上分析有無機(jī)械梗阻因素。動力性腸梗阻包括常見的麻痹性和少見的痙攣性腸梗阻。

　　機(jī)械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進(jìn)和非對稱性腹脹；而麻痹性腸梗阻的特征為無絞痛、腸鳴音消失和全腹均勻膨脹；痙攣性腸梗阻可有劇烈腹痛突然發(fā)作和消失，間歇期不規(guī)則，腸鳴音減弱而不消失，但無腹脹。

　　X線腹部平片有助于三者的鑒別：機(jī)械性梗阻的腸脹氣，局限于梗阻部位以上的腸段；麻痹性梗阻時(shí)，全部胃、小腸和結(jié)腸均有脹氣，程度大致相同；痙攣性梗阻時(shí)，腸腔無明顯脹氣和擴(kuò)張。每隔5分鐘拍攝正、側(cè)位腹部平片，觀察小腸有無運(yùn)動，?？设b別機(jī)械性與麻痹性腸梗阻。

　　（二）鑒別單純性或絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻可發(fā)生于單純機(jī)械性腸梗阻的基礎(chǔ)上，單純性腸梗阻因治療不善而轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻的占15～43%.一般認(rèn)為出現(xiàn)下列征象，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：

　　1、急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛，疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部，則提示腸系膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻的可能。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。

　　2、腹部有壓痛，反跳痛和腹肌強(qiáng)直，腹脹與腸鳴音亢進(jìn)則不明顯。體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

　　3、嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

　　4、全身情況急劇惡化，毒血癥表現(xiàn)明顯，出現(xiàn)休克早，但抗休克治療后，病情改善不明顯。

　　5、經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀無明顯緩解。

　　6、腹脹不對稱，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（脹大的腸袢）。

　　7、X線平片檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。在擴(kuò)張的腸管間?？梢娪懈顾?。

　?。ㄈ╄b別高位還是低位梗阻高位小腸梗阻嘔吐頻繁而腹脹較輕，低位小腸梗阻則反之。結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但X線腹部平片檢查則可區(qū)別。

　　小腸梗阻是充氣之腸袢遍及全腹，液平面較多，而結(jié)腸則不顯示；若為結(jié)腸梗阻，則在腹部周圍可見擴(kuò)張的結(jié)腸和袋形，小腸內(nèi)積氣則不明顯。

　　（四）鑒別完全性或不完全性腸梗阻完全性腸梗阻，多為急性發(fā)作且癥狀明顯；不完全性腸梗阻則多為慢性梗阻、癥狀不明顯，往往為間隙性發(fā)作。

　　X線平片檢查，完全性腸梗阻者，腸袢充氣擴(kuò)張明顯，不完全性腸梗阻則否。

　?。ㄎ澹┠c梗阻病因的鑒別診斷判斷病因，可從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面的分析著手。例如以往有過腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的病史，應(yīng)考慮腸粘連或粘連帶所致的梗阻；如患者有肺結(jié)核，應(yīng)想到腸結(jié)核或腹膜結(jié)核引起腸梗阻的可能。風(fēng)濕性心瓣膜病伴心房纖顫、動脈粥樣硬化或閉塞性動脈內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)考慮腸系膜動脈栓塞。而門靜脈高壓和門靜脈炎，可致門靜脈栓塞。這些動靜脈血流受阻是血管性腸梗阻的常見原因。

　　在兒童中，蛔蟲團(tuán)引起腸梗阻多見；青、中年患者的常見病因是腸粘連、嵌頓性外疝和腸扭轉(zhuǎn)；老年人的常見病因是結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞塊堵塞，而結(jié)腸梗阻病例的90%為癌性梗阻。成人中腸套疊少見，多繼發(fā)于Meckel憩室炎、腸息肉和腫瘤。在腹部檢查時(shí)，要特別注意腹部手術(shù)切口疤痕和隱蔽的外疝。

　　麻痹性腸梗阻在內(nèi)、外科臨床中都較常見，腹部外科大手術(shù)和腹腔感染是常見的原因，其它如全身性膿毒血癥、嚴(yán)重肺炎、藥物中毒、低鉀血癥、腹膜后出血、腸出血、輸尿管結(jié)石絞痛等均可引起麻痹性腸梗阻，仔細(xì)的病史分析和全面檢查對診斷十分重要。

　　治療

　　腸梗阻的治療方法，取決于梗阻的原因、性質(zhì)、部位、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，皆有必要做胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)，糾正腸梗阻所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及控制感染等。

　　（一）基礎(chǔ)治療：

　　1、胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸插管減壓，可吸出胃腸道內(nèi)過多的氣體和液體，減輕腹脹、嘔吐，避免吸入性肺炎，改善由于腹脹引起的循環(huán)和呼吸窘迫癥狀，在一定程度上能改善梗阻以上腸管的瘀血、水腫和血液循環(huán)。少數(shù)輕型單純性腸梗阻經(jīng)有效的減壓后，腸腔可恢復(fù)通暢。

　　胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應(yīng)用較長的Miller-Abbott管，減壓效果較好，但結(jié)腸梗阻發(fā)生腸膨脹時(shí)，插管減壓無效，常需手術(shù)減壓。胃腸減壓可減少手術(shù)操作困難，增加手術(shù)的安全性。

　　2、糾正脫水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)充體液和電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)的目的，在于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，保持機(jī)體的抗病能力，使患者在腸梗阻解除之前能渡過難關(guān)，在有利的條件下經(jīng)受外科手術(shù)治療。輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治霰O(jiān)測結(jié)果而定。

　　一般癥狀較輕的成人，約需補(bǔ)液1500毫升；有明顯嘔吐的，則需補(bǔ)3000毫升；而伴有周圍循環(huán)衰竭和低血壓時(shí)，則需補(bǔ)液4000毫升以上。若病情一時(shí)不能緩解，則尚需補(bǔ)給從胃腸減壓和尿中排泄的量，以及正常的每日需要量。當(dāng)尿量排泄正常時(shí)，尚需補(bǔ)給鉀鹽。

　　低位腸梗阻多因堿性腸液丟失易有酸中毒，而高位腸梗阻則因胃液和鉀的丟失易發(fā)生堿中毒，皆應(yīng)予相應(yīng)的糾正。

　　在絞窄性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻的晚期，可有血漿和全血的丟失，產(chǎn)生血液濃縮或血容量的不足，故還應(yīng)補(bǔ)充全血或血漿、白蛋白等，方能有效地糾正循環(huán)障礙。

　　由于酸中毒、血濃縮、鉀離子從細(xì)胞內(nèi)逸出，血鉀測定有時(shí)不能真實(shí)地反映細(xì)胞缺鉀情況，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查作為補(bǔ)充。

　　3、控制感染和毒血癥：一般單純性腸梗阻可不應(yīng)用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻，以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用。

　　腸梗阻時(shí)間過長，或發(fā)生絞窄時(shí)，腸壁和腹膜常有多種細(xì)菌感染（如大腸桿菌、梭形芽胞桿菌、鏈球菌等），積極地采用以抗革蘭氏陰性桿菌為重點(diǎn)的廣譜抗生素靜脈滴注治療十分有效。

　　此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應(yīng)用則應(yīng)遵循急腹癥治療的原則。

　?。ǘ┙獬Ｗ?、恢復(fù)腸道功能：

　　有報(bào)告指小腸梗阻后約半數(shù)人可以用非手術(shù)治療。但這些病人復(fù)發(fā)機(jī)會較高，復(fù)發(fā)也更早。

　　1、非手術(shù)治療：對于一般單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或腸結(jié)核等炎癥粘連所致的腸梗阻等可做非手術(shù)治療。

　　非手術(shù)治療除前述基礎(chǔ)療法外，還包括：中醫(yī)中藥治療、口服或胃腸道灌注生植物油、針刺療法，以及根據(jù)不同病因采用低壓空氣或鋇灌腸，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管，腹部按摩或顛簸療法等各種復(fù)位法。另外，急性假性腸梗阻可以用新斯的明醫(yī)治。

　　2、手術(shù)治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人，均適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法，要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及病人全身情況而定。

　　外科手術(shù)的主要內(nèi)容為：①松解粘連或嵌頓性疝，整復(fù)扭轉(zhuǎn)或套疊的腸管等，以消除梗阻的局部原因；②切除壞死的或有腫瘤的腸段，引流膿腫等，以清除局部病變；③腸造瘺術(shù)，可解除腸膨脹，便于腸段切除；④繞過病變腸段，行腸吻合術(shù)，恢復(fù)腸道的通暢。

　　手術(shù)可以是剖腹或用腹腔鏡。后者是微創(chuàng)手術(shù)，尤其適合松解粘連及腸造瘺，解除腸膨脹。

　　近年來更可以用內(nèi)窺鏡替很虛弱的病人放入支架，籍以撐寬腸腔，消除梗阻。對晚期癌癥病人，這更可能是最佳選擇。也可以透過內(nèi)窺鏡用氣球撐寬良性腸狹窄。

　　預(yù)后單純性腸梗阻的死亡率約3%左右。而絞窄性腸梗阻則可達(dá)10~20%，改善預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)處理。

　　預(yù)防依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預(yù)防措施，可有效地防止、減少腸梗阻的發(fā)生。

　　1、對患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻；

　　2、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔蟲病。

　　3、腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者，應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。有報(bào)道術(shù)后在腹腔放置羧甲基纖維素及口服維生素E可以減少腸粘連的發(fā)生。

　　4、早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。

　　5、腹部手術(shù)后，應(yīng)早期活動。

　　護(hù)理
    一、非手術(shù)治療的護(hù)理
    1、病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；注意觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征變化，有無腹膜刺激征變化，有無腹膜刺激征出現(xiàn)。若病人出現(xiàn)癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知醫(yī)生處理。

　　2、飲食護(hù)理：腸梗阻患者應(yīng)禁食，梗阻緩解，癥狀消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌食產(chǎn)氣的甜食和牛奶等，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食。

　　3、胃腸減壓護(hù)理：妥善固定胃管，保持通暢，作好口腔護(hù)理，觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，若發(fā)現(xiàn)有血性引流液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

　　4、體位：生命體征穩(wěn)定者采取半臥位，可使膈肌下降，減輕腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。

　　5、疼痛護(hù)理：確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物解除胃腸道平滑肌痙攣，使腹痛得以緩解。但不可隨意用嗎啡類止痛劑。還可熱敷腹部，針灸雙側(cè)足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，可從胃管注入液狀石蠟，每次20-30ml. 6、嘔吐護(hù)理：嘔吐時(shí)協(xié)助病人坐起或頭偏向一側(cè)，防止窒息和吸入性肺炎；及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，給與漱口，保持口腔清潔，并觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。

　　7、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：根據(jù)嘔吐物量、胃腸減壓量和尿量等，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液量。

　　8、防治感染：合理應(yīng)用抗生素可有效防治細(xì)菌感染，減少霉素產(chǎn)生，同時(shí)觀察用藥效果和不良反應(yīng)。

　　二、術(shù)前護(hù)理
    1、心理護(hù)理：發(fā)生粘連性腸梗阻時(shí)，病人面對的是首次手術(shù)或再次手術(shù)。尤其是再次手術(shù)者，對長時(shí)間的禁食和胃腸減壓不能接受，心理上對手術(shù)缺乏信心，存在焦慮和恐懼，因此，在做護(hù)理操作前應(yīng)向病人介紹治療的相關(guān)知識，耐心細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)與解釋工作，增強(qiáng)病人信心，促使其配合治療，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

　　2、—般護(hù)理：解痙劑的應(yīng)用和嘔吐的處理；維持體能平衡和運(yùn)用抗生素；禁食和有效的胃腸減壓；術(shù)前常規(guī)備皮、皮試和完善各項(xiàng)檢查。

　　三、術(shù)后護(hù)理
    1、體位：常規(guī)給氧，保暖，防止誤吸，麻醉清醒后4-6小時(shí)（生命體征平穩(wěn)）后給予半臥位。

　　2、飲食：術(shù)后禁食、胃腸減壓；腸功能恢復(fù)后，停止胃腸減壓，改為半量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無嘔吐及其它不適，3天后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，10天后進(jìn)軟食。腸切除吻合術(shù)后，進(jìn)食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)推遲。

　　3、術(shù)后治療：禁食期間應(yīng)給予補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。行單純粘連松解術(shù)者，術(shù)后1～2天可給予新斯的明肌內(nèi)注射，協(xié)助腸蠕動恢復(fù)。若術(shù)后3-4天腸功能尚未恢復(fù)時(shí)，可行溫鹽水灌腸或甘油保留灌腸。

　　4、活動：開腹術(shù)后的早期活動十分重要，有利于機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)。如病情平穩(wěn)，術(shù)后24小時(shí)即可開始床上活動，12—24小時(shí)后下床活動。

　　5、腹帶包扎：小兒腹腔容量相對較小，且腹壁薄弱，術(shù)后常規(guī)行腹帶包扎，以防傷口裂開，應(yīng)注意腹帶的松緊度，以免影響小兒的呼吸。

　　6、病情觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，腹部有無脹痛及嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有無增高及持續(xù)發(fā)熱，腹壁切口有無紅腫及流出糞臭味液體，若有病情變化應(yīng)及時(shí)處理，以防腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　四、健康教育：

　　1、出院后應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的食物，不宜暴飲暴食。

　　2、避免飯后劇烈運(yùn)動。

　　3、保持大便通暢。

　　4、有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。